новое время

Поделиться статьей в социальных сетях:

в избранное

Донорство человеческих органов

Ссылка на оригинал: Stanford Encyclopedia of Philosophy

Впервые опубликовано 28 октября 2011 года; содержательно переработано 3 октября 2016 года

Трансплантация органов поднимает сложные этические вопросы, связанные с правом людей принимать решение о том, что происходит с их телами до и после смерти. Что это за права? Как они могут быть соблюдены? Как они должны соответствовать требованиям семей доноров или потребностям людей с органной недостаточностью? Как должны распределяться органы? Кому должно отдаваться предпочтение и почему? Как и в других вопросах прикладной этики, для получения удовлетворительных ответов требуется знание соответствующих фактов, — в данном случае, о трансплантации органов.

В целом, общепринятыми считаются следующие эмпирические утверждения о трансплантации органов:

1. Трансплантация во многих случаях является успешным методом лечения органной недостаточности.

2. Трансплантация органов экономически эффективна (Machnicki et al. 2006).

3. В настоящее время трансплантация органов, как правило, представляет собой обычную, а не экспериментальную процедуру (Tilney 2003; Veatch and Ross 2015). Речь идет о почках, печени, сердце, легких, поджелудочной железе и кишечнике. В данной работе рассматриваются только «обычные» случаи. Экспериментальные процедуры затрагивают множество других вопросов, но их правильнее рассматривать в рамках статьи, посвященной этике клинических исследований. Существующие примеры экспериментальной трансплантации включают случаи пересадки лица и матки (Catsanos, Rogers, and Lotz 2013; Freeman and Jaoudé 2007; Wilkinson and Williams 2015).

4. Органов для трансплантации часто не хватает. Многие люди, которые нуждаются в пересадке, не получают их.

Изъятие органов возможно как у живого донора, так и у трупа. Каждая категория поднимает отдельную группу проблем. Начнем с мертвых доноров органов.

Посмертное изъятие органов

Трупы — это основные источники органов для трансплантации. Долгое время донорами становились люди, у которых констатировали смерть мозга , то есть необратимое прекращение всех его функций. Однако в последние годы решение об изъятии органов принимается и при необратимой остановке циркуляции крови в организме. В обоих случаях возникает важный философский, а не только медицинский, вопрос: «Что считать смертью?» (см. статью об определении понятия «смерть»).

Несмотря на то, что количество умерших людей превышает количество тех, кому требуется донорство, органов для пересадки все равно не хватает. На возможность изъятия органов у трупов оказывают влияние многие факторы. К ним относятся, например, причины смерти. В настоящее время органы остаются пригодными к трансплантации при менее чем 1 % смертельных случаев. В разных странах данная статистика меняется в зависимости от количества инсультов, автомобильных аварий, перестрелок и других причин смерти, которые влияют на возможность пересадки. Также имеет значение количество отделений интенсивной терапии (ICU), так как большинство доноров умирает именно там. Соответственно, чем меньше отделений интенсивной терапии, тем меньше доноров. Существуют медицинские факторы, определяющие успешность пересадки, и логистические факторы, влияющие на эффективное использование имеющихся органов. Кроме того, возможность изъятия органов зависит от степени осведомленности общественности и этико-правовых принципов трансплантации, определяющих, кто уполномочен разрешить или запретить изъятие органов. Хотя большинство этих факторов не поднимают философских вопросов, важно понимать, что главный из них — этико-правовые принципы — стоит в одном ряду с другими, влияющими на степень доступности донорских органов, и ни один из этих факторов не может считаться наиболее важным. Следует также иметь в виду, что разнообразие факторов, а также ненадежность или несопоставимость статистических данных об обстоятельствах получения донорских органов делают трудным или даже неосуществимым точное определение степени влияния вышеупомянутых принципов.

В данном разделе разъясняются правила получения согласия, практикуемые в большинстве стран, а также некоторые предложения по их реформе. Кроме того, упоминаются требования основных заинтересованных сторон и дается оценка предложенным изменениям в этом контексте.

Изъятие органов на практике

Можно сказать, что в общих чертах приведенное нами далее описание принципов изъятия органов подходит для всех стран, где существует программа трансплантации. Конечно, в различных странах и их регионах существует своя специфика. Различия заключаются, например, в том, каким образом информация о возможности донорства преподносится членам их семей. Все это может влиять на скорость изъятия органов (Price 2000; T.M. Wilkinson 2011).

Органы не будут изыматься, если семья умершего не дает согласия на донорство.

Если нет достоверной информации о том, что умерший отказался быть донором, подходящие для трансплантации органы будут изыматься, если семья даст согласие (в некоторых юрисдикциях) или не выразит несогласия (в других юрисдикциях).

Первый пункт свидетельствует о том, что почти все страны практикуют систему «двойного вето». Даже если семья хочет пожертвовать органы покойного, информация о том, что умерший возражал против этого наложит вето на решение семьи. Даже если умерший заявил о согласии на донорство, возражение семьи наложит вето на решение об изъятии его органов. (В США есть некоторые исключения, о которых сказано ниже.) Во многих странах, таких как США, Великобритания и большинство стран континентальной Европы, в медицинской сфере существует понятие семейного права вето. Врачи не будут изымать органы у умерших, чьи семьи не дают согласия на это, даже если закон разрешает их извлечение. Из этого следует, что при разработке принципов трансплантации недостаточно ориентироваться только на законы.

Второй важнейший пункт указывает на то, что практически ни в одной стране не требуется согласия умершего для проведения трансплантации органов (Price 2000). Если умерший не выразил своего несогласия, достаточно согласия семьи, чтобы положительно решить вопрос об изъятии органов.

Предложения по реформе

Сохраняющаяся нехватка органов привела к появлению ряда предложений по реформированию системы согласия. К основным изменениям относятся:

Отдавать предпочтение волеизъявлению умершего, а не его семьи.

Положить конец семейному праву вето.

Изменить установки таким образом, чтобы органы изымались по умолчанию, за исключением случаев, когда умерший выражает свое несогласие официально.

Принудительно изымать органы.

Платить за органы.

Пунктов (1)–(4) коснемся ниже; пункт (5) рассматривается в статье о продаже человеческих органов. Прежде чем приступить к оценке перечисленных выше предложений, опишем требования заинтересованных сторон. При определении того, какими должны быть принципы изъятия органов, следует учитывать три группы интересов: умершего, его семьи и потенциальных реципиентов органов. У трансплантологов тоже есть определенные требования, которые, вероятно, лучше всего рассматривать с позиций профессиональной этики, но эти вопросы выходят за рамки данной статьи.

Умерший. «Притязания умерших на их тела» почти всегда следует понимать как «требования людей относительно того, как следует распорядиться их телами после смерти». Именно такое определение принято для целей настоящего исследования. Несмотря на то, что право людей устанавливать жесткие границы допустимого в отношении их тел считаются общепризнанными, особенно когда речь идет о запрете на медицинское вмешательство, признание наличия подобных прав у умерших распространено не так широко. В вопросе о правах умерших следует разделять две позиции — тех, кто считает, что происходящее с телом после смерти может ущемлять интересы «ранее живых», и тех, кто считает, что значение имеют только страхи и опасения «ныне живых». Таким образом, если спросить, почему нужно придавать значение несогласию человека на посмертное донорство, первые скажут: «потому что принудительное изъятие органов у умершего, который заявил о своем несогласии, наносит ущерб его интересам», а вторые — «потому что возможность посмертного изъятия органов вопреки желанию человека ухудшит его качество жизни». Первый подход отличает защитников «посмертных интересов» (см. статью, посвященную смерти).

Даже если признать наличие у людей посмертных интересов, их содержание часто будет оставаться неизвестным или неопределенным. Многие люди не задумываются о донорстве органов, что вполне объяснимо, учитывая низкую вероятность того, что они умрут при таких обстоятельствах, при которых органы будут пригодными для изъятия и последующей трансплантации. В тех случаях, когда люди не думали об этом или не высказывали своих предпочтений, можно утверждать, что у них в равной степени отсутствуют как желание стать донорами органов, так и возражения против этого.

В некоторых случаях требования умершего вступают в противоречие с требованиями членов его семьи и/или с интересами потенциальных реципиентов. Возникает вопрос о том, как определить значимость требований умершего. Некоторые авторы признают, что умершие могут иметь посмертные интересы, но они малозначимы, особенно в сравнении интересами живых людей с органной недостаточностью (Harris 2002, 2003). Они полагают, что несоблюдение посмертных интересов людей не влияет на качество их жизни или что страх перед возможным изъятием органов после смерти не имеет большого значения. По их мнению, любой, даже самый приблизительный расчет оправдывает пренебрежение запретом на посмертное донорство. Другие авторы утверждают: если признать существование посмертных интересов и согласиться с тем, что люди могут выдвигать требования относительно своих тел при жизни, то есть основания признать за живыми право принимать решения относительно того, что будет происходить с их телами после смерти (T.M. Wilkinson 2011). Данная позиция нуждается в разъяснении вопроса о том, возможны ли в принципе посмертные права. Так, некоторые специалисты в области политической и правовой теории считают, что технически невозможно защитить посмертные интересы человека, так как это связано с самой природой прав (Steiner 1994; Fabre 2008).

Семья. Если признавать необходимость учитывать интересы умершего, то следует признать и возможность передачи семьям умерших права на признание их интересов. Иными словами, умерший может делегировать право принятия решения о возможности изъятия органов членам своей семьи, как это и происходит в некоторых юрисдикциях. Некоторые авторы даже высказывают мнение, что изымаемые у трупов органы должны рассматриваться как нечто сродни наследуемому имуществу (Voo and Holm 2014). Право родственников представлять интересы умершего не более спорно, чем требование учитывать в первую очередь его собственные пожелания. Предметом спора становится вопрос о том, должна ли семья иметь собственное право голоса, поскольку ее требования могут противоречить воле покойного или интересам потенциального реципиента.

Некоторые специалисты выступают за принятие семьей решения о возможности использования органов умершего по культурным соображениям (Chan 2004, в контексте принятия медицинских решений в целом). Для них неприемлема возможность опираться в данном вопросе исключительно на волю умершего: во всех случаях или же тогда, когда индивидуализм противоречит культуре (Boddington 1998). Среди трудностей, связанных с этой точкой зрения, следует особенно отметить вопрос о том, почему, если индивидуалистический подход ошибочен, решение о донорстве органов должно быть передано отдельным семьям, а не приниматься исходя из общественных интересов, которые также могут требовать изъятия органов умершего вопреки его собственной воле или воле его семьи для того, чтобы удовлетворить потребности реципиентов.

Если отказать семьям в праве распоряжаться телом умершего родственника, логично предположить, что люди испытают стресс, который дополнит страдания от зачастую преждевременной и неожиданной смерти близкого человека. Отдельные авторы отрицают значимость приведенного выше аргумента, а некоторые считают (без особых доказательств), что изъятие органов вопреки волеизъявлению семьи закрепится в качестве нормы (Harris 2003). Предметом спора в данном случае становится вопрос о том, в какой степени требования семьи соотносятся с потенциальным стрессом.

В конце концов, иногда члены семьи расходятся во мнениях о том, следует ли одобрить изъятие органов у умершего родственника. Вопрос, как внутренние разногласия влияют на требования семей, не является предметом широкого обсуждения.

Потенциальные реципиенты. Как было сказано в начале данной статьи, реципиенты выигрывают от пересадки органа как по продолжительности, так и по качеству жизни. В медицинском смысле они также находятся в тяжелом положении, поскольку страдают от органной недостаточности. Поэтому утилитаристы, сторонники приоритарианизма и эгалитаристы равно признают высокий приоритет потребностей потенциальных реципиентов из соображений справедливости и человеколюбия.

Теперь рассмотрим предложенные изменения, перечисленные выше.

Отдавать предпочтение волеизъявлению умершего, а не его семьи

По мнению некоторых исследователей, важная причина того, почему члены семьи умершего не дают разрешения на изъятие органов, — неуверенность в том, как к этому отнесся бы их родственник. Семьи, которые не знают, чего хотели их родственники, часто склоняются к отрицательному ответу (den Hartogh 2008а). Чтобы избежать отказа, некоторые авторы призывают людей принимать решения о донорстве органов таким образом, чтобы другие тем или иным образом знали об этом, например, выплачивая вознаграждение за согласие (De Wispelaere and Stirton 2010). Другие предлагают сделать согласие обязательным, а тех, кто отказывается, например, лишать водительских прав. Предложение не обязывает людей во всех случаях соглашаться на донорство или нести наказание за отказ. Речь идет о том, чтобы побудить людей при жизни сделать четкий выбор: да или нет.

Предложения о введении наказания за отказ от донорства органов или, напротив, о финансовом вознаграждении за согласие с точки зрения этики вызывают некоторые вопросы. На это можно ответить, что никого не принуждают давать согласие, но выбор должен быть сделан; что предлагаемые наказания или поощрения равно незначительны; и что трансплантаты обладают такой ценностью для тех, кто в них нуждается, что любые этические возражения легко снимаются. Настоящая сложность заключается в том, что обязательный выбор, вероятно, не приведет к значительному увеличению количества донорских органов. В некоторых местах, где пробовали внедрить такой подход (например, в американских штатах Вирджиния и Техас), люди, которым приходилось делать выбор под давлением, чаще отказывались, чем соглашались (en Hartogh 2008а). В Новой Зеландии, где такой выбор — одно из условий получения водительских прав, реаниматологи и члены семей часто игнорируют волеизъявление умершего, поскольку не считают его искренним.

Положить конец семейному праву вето

Де-факто в большинстве случаев семьи умерших имеют право вето на изъятие органов даже в тех случаях, когда их родственник при жизни однозначно заявил о желании пожертвовать свои органы. Не придают ли такие полномочия чрезмерного значения интересам семей в ущерб интересам как умерших, так и потенциальных реципиентов?

Как оказалось, семьи редко игнорируют заранее объявленные пожелания доноров. Кроме того, представляется маловероятным, что многие люди захотят пожертвовать органы вопреки категорическим возражениям родных и близких, поэтому сохранение за семьями права вето в этом вопросе едва ли будет противоречить желанию большинства умерших.

В любом случае, у трансплантологов есть практическая причина не идти наперекор воле семей умерших: они боятся дурной славы. Вот один из приводимых ими доводов:

Уже существуют городские мифы о людях, смерть которых врачи приблизили специально, чтобы пересадить их органы другим пациентам. Кроме того, мало кто понимает, что такое смерть мозга. Если семьи публично заявят о том, что их мнение не было учтено и что их родственники не умерли своей смертью, количество добровольно пожертвованных органов катастрофически уменьшится. Таким образом, отказ от семейного вето сократит, а не увеличит количество донорских органов.

Если этот практический аргумент верен, то понятно, почему врачи сами предоставили семьям право вето. Более того, не похоже, чтобы право вето противоречило интересам умерших. При том, что человек может заявить о запрете на посмертное изъятие своих органов, никто не может требовать, чтобы другие люди обязательно использовали его или ее органы. Если вето отвечает интересам потенциальных реципиентов, врачи могут отказаться от трансплантации, не принимая во внимание пожелания донора (T.M. Wilkinson 2007а).

В некоторых американских штатах действуют законы о согласии «от первого лица», обязывающие игнорировать мнение семьи в тех случаях, когда человек собственноручно поставил соответствующую отметку в графе «донор» или иным образом официально заявил о своем намерении стать посмертным донором органов. Неясно, насколько такие законы соблюдаются. В принципе, можно было бы получить некоторые данные о том, как влияет преодоление вето семьи на доступность донорских органов, что позволит проверить аргумент трансплантологов, приведенный выше. С этической точки зрения законы о согласии «от первого лица», возможно, не учитывают пожелания умершего, по крайней мере, в тех случаях, когда доноры, давая свое согласие, не полностью осознавали, что тем самым лишают свои семьи права голоса.

Изменить установки таким образом, чтобы органы изымались по умолчанию, за исключением случаев, когда умерший выражает свое несогласие официально

Это предложение поддерживает то, что называют «правом на отказ» (opt-out) или «презумпцией согласия» (presumed consent). В «жестком» его варианте органы будут использованы даже тогда, когда семья умершего возражает (со всеми проблемами, упомянутыми в предыдущем подразделе). В более «мягком» варианте семья может наложить вето на их изъятие. Основной аргумент в пользу первого подхода, предполагающего право на отказ, основывается на том, что многие люди хотят пожертвовать органы, но не решаются дать формального согласия. Система, по умолчанию предполагающая согласие на изъятие органов, использует это бездействие для того, чтобы сократить количество отказов, и, поскольку большинство людей действительно хотят после смерти стать донорами, у умерших появится больше шансов получить то, чего они хотят, а дефицит органов для трансплантации сократится (Талер, Санстейн 2018).

Предложение предусматривает изъятие органов без официального согласия умершего. Кто-то может возразить, что права людей на их тела и после смерти гарантируют им медицинское невмешательство, если только иное в явном виде не одобрено правообладателями (Kluge 2000). В другом возражении указывается на то, что изъятие органов без согласия иногда противоречит желанию умершего. Даже в случае, если отказ от трансплантации противоречит решению умершего, изъятие органов вопреки его желанию является более серьезным нарушением, поскольку люди имеют право на отказ от изъятия органов, а не право на то, чтобы их органы были обязательно использованы (Veatch and Ross 2015). В противовес этим взглядам можно сказать, что необходимо каким-то образом распорядиться телами умерших, даже если на это нет согласия; ровно как осуществить несогласованное медицинское вмешательство, когда пациент находится в бессознательном состоянии, несмотря на то что тот мог бы возражать против применяемых методов лечения (Gill 2004; T.M. Wilkinson 2011).

Правильно ли распоряжаться органами умерших без их согласия или без знания о том, что они хотели бы этого? Это важный и трудный вопрос. Однако очень важно отметить, что он поднимается практически всеми существующими системами предоставления органов. Иными словами: все системы позволяют изымать органы без согласия умершего. Отсюда следует, что просто воспользоваться бездействием в качестве аргумента в пользу изменения действий по умолчанию не удастся. Не существует однозначного запрета на изъятие органов при отсутствии согласия умершего. Другие аргументы в пользу использования различных вариантов «права на отказ» касаются эмпирического вопроса о влиянии согласия на количество донорских органов. Поскольку здесь действует множество различных факторов, часто трудно с уверенностью сказать, насколько серьезные изменения внесет это предложение.

Принудительное изъятие органов

Данная идея состоит в том, чтобы изымать органы во всех подходящих случаях, даже если умерший или его семья выразили свое несогласие (за исключением, возможно, случаев индивидуальных этических возражений). В отличие от других предлагаемых изменений, идея принудительного донорства органов, по-видимому, не находит большой политической поддержки. Тем не менее, в пользу такого подхода можно привести несколько весомых философских аргументов. Один из уже упомянутых аргументов строится на сравнении степени значимости интересов умерших, их семей и потенциальных реципиентов, чьи потребности в данном случае наиболее важны (Kamm 1993; Harris 2002, 2003). Другой аргумент построен на аналогии с оказанием помощи нуждающимся. Многие считают, что государство может использовать механизмы принуждения для того, чтобы передать нуждающимся избыток материальных ресурсов других людей. Другими словами, считается, что люди имеют право на определенный уровень благосостояния. Один из способов реализовать данные права — обложить налогом имущество умерших. В соответствии с доводами о том, что органы также представляют собой имущество и более не используются умершими, их следует принудительно изымать для обеспечения права на достойное существование лиц с органной недостаточностью (Fabre 2006).

Принудительное изъятие органов может быть политически неосуществимым или столкнуться с практическими возражениями. Но как же принципиальные этические возражения? Можно было бы указать на страдания семей умерших (Brazier 2002), но что делать со страданиями семей, чьи близкие умирают из-за отсутствия необходимого органа для трансплантации? Можно было бы указать на интересы умершего, но приведенные выше аргументы не отрицают их наличия, они лишь утверждают, что интересы живых важнее. Можно утверждать, что умерший имеет права, защищающие его интересы и отрицающие, что потенциальные реципиенты имеют права на органы. Даже если у умершего есть права, а у потенциальных реципиентов их нет, придется показать, что права первого имеют не меньшее значение, чем потребности людей с органной недостаточностью.

Прочие предложения

Как отмечалось выше, на доступность донорских органов влияют многие факторы. Клинические, логистические и маркетинговые усилия направлены на то, чтобы увеличить их количество. Некоторые из данных усилий затрагивают вопросы этического характера. Рассмотрим вопрос о подготовке к изъятию органов пациентов, которые еще не умерли, — например, обсуждение возможности донорства с пациентами, которые, как предполагается, могут скоро умереть. Если такие подготовительные меры будут разрешены, то количество доноров увеличится. Однако эти меры не будут осуществляться с целью терапевтической выгоды для пациента. Они противоречили бы обязанности действовать только в интересах пациента, по крайней мере, когда «наилучшие интересы» понимаются только с медицинской точки зрения. С другой стороны, если «наилучшие интересы» понимать шире, как это далее разъясняется в разделе 2.1, то в некоторых случаях, если пациент дал согласие стать донором органов, подготовительные мероприятия могут отвечать его немедицинским интересам. В любом случае, они не должны вступать в противоречие с медицинскими интересами пациента.

Что касается социального маркетинга (или «подталкивания»), направленного на повышение уровня согласия, то он может быть нацелен на потенциальных доноров — как в случае с кампаниями по увеличению числа зарегистрированных доноров — или на семьи умерших, например, с привлечением к процессу получения согласия людей, прошедших специальную подготовку. В некоторых случаях эти идеи затрагивают вопрос о том, связаны ли они с манипуляциями и является ли любое полученное таким образом согласие действительным (Rebonato 2012; T.M. Wilkinson 2011). Они также вновь поднимают вопрос о том, насколько важно получить официальное согласие, если таким образом увеличивается количество донорских органов.

Изъятие органов у живых доноров

Для успешной ранней трансплантации используются органы, изъятые у живых доноров. Долгое время существовала надежда, что, когда технические проблемы будут преодолены, достаточное количество органов будет получено посмертно (Price 2009). Таким образом, здоровые люди не должны будут подвергаться риску и испытывать трудности при нетерапевтическом изъятии органов. Однако эта надежда была ложной, и хроническая нехватка посмертных доноров привела к более широкому использованию живых доноров. В настоящее время живых доноры — это источник почти половины почек, пересаженных в США, и почти трети — в Великобритании. Было подсчитано, что во всем мире ежегодно происходит 27 000 операций по трансплантации почек, изъятых у живых доноров, что составляет 39 % всех трансплантатов почек (Horvat et al. 2009). Помимо почек, от живых доноров пересаживают также доли печени и легких, хотя и в гораздо меньших масштабах. Правила, регулирующие донорство, в целом стали более либеральными, позволяя трансплантацию органов от близких генетических родственников, супругов, партнеров и друзей, а в некоторых юрисдикциях даже от незнакомых лиц.

Основной этический вопрос, возникающий при изъятии органов у живого донора, связан с рисками, которым тот подвергается. Изъятие органа приводит к рискам смерти, заболевания и дискомфорта от травмы, опасности инфекции, возможным проблемам, связанным с применением общей анестезии, а также к риску потери всего органа или его части (хотя печень обычно восстанавливается, возмещая удаленную часть). Эти риски считаются значительными. Однако риск смерти не так уж велик. Если говорить конкретно о почках, как об органе, который наиболее часто и с наименьшими последствиями изымается у живых доноров, то было подсчитано, что риск смерти вследствие извлечения почек составляет 1/3000.

Есть мнение, что в долгосрочной перспективе нет никакой разницы между показателями средней продолжительности жизни и риска возникновения почечной недостаточности у обычных здоровых людей и у тех, кто при жизни пожертвовал почку (Ibrahim et al. 2009). При этом у населения в целом показатели здоровья ниже по сравнению с людьми, которые прошли специальную проверку перед тем, как стать донорами, несмотря на то, что последние действительно подвергаются в долгосрочной перспективе дополнительному риску развития почечной недостаточности в результате изъятия одной почки (Grams et al. 2016).

Кому и при каких условиях, если таковые имеются, допустимо навязывать такие риски, связанные с операцией при отсутствии терапевтической выгоды? Для дееспособных людей в подавляющем большинстве случаев признается, что наличие надлежащим образом оформленного согласия — необходимое и достаточное моральное оправдание для изъятия органов. Очень немногие авторы выступают против такого подхода, например, Раковски (Rakowski 1991) и менее однозначно Фабр (Fabre 2006). Но даже если согласие необходимо, его может быть недостаточно. Еще один вопрос заключается в том, как определить допустимый уровень риска при котором можно осуществлять трансплантацию, даже для давшего согласия донора. Трансплантация органов от живых доноров также поднимает важные вопросы о том, какое согласие считать неоспоримым, и о том, существуют ли хоть какие-то обстоятельства, при которых могут быть использованы органы, изъятые у здоровых недееспособных людей, например у детей.

«Не навреди»

Медицинская этика традиционно учит врачей не причинять вреда людям. Изъятие органов у здоровых людей выглядит как нанесение им вреда, поэтому трансплантация органов, полученных от живых доноров, противоречит традиционной медицинской этике. Один из ответов звучит так: правило «не навреди» — остаточное проявление патернализма медицинской профессии. Если люди хотят пожертвовать свои органы и знают, что они делают, зачем останавливать их (Veatch and Ross 2015)? В связи с этим возникает сложная проблема, о которой будет говориться далее: в какой степени согласие оправдывает причинение вреда? Другой ответ заключается в том, что изъятие органов у живых доноров при рассмотрении всех обстоятельств в ряде случаев не может рассматриваться как однозначное нанесение им вреда (Spital 2004).

Предположим, человеку не дали пожертвовать орган. С одной стороны, человек избежит опасности причинения вреда здоровью. С другой стороны, он может страдать от того, что в медицинской литературе называется «психосоциальным ущербом» . Он может включать в себя одиночество в случае потери родственника, необходимость ухода за человеком, страдающим органной недостаточностью, и комплекс вины выжившего. С философской точки зрения, человеку также может быть нанесен косвенный вред. Люди, чье благополучие тесно связано с другими, страдают от потери, когда другой человек умирает (Feinberg 1984; Raz 1986). Вполне возможно, что человек, жертвующий органы, не будет страдать от вреда, нанесенного телу, если принять во внимание все возможные последствия и сравнить с последствиями отказа от изъятия его органов.

Аргумент «не навреди» против использования органов, изъятых у живых доноров, не получил широкого признания — именно поэтому такая форма донорства активно развивается. Тем не менее, даже если принять, что вред здоровью может быть меньшим злом в сравнении с моральным и другими видами ущерба,; что, существует мнение, что на политическом уровне не следует поощрять такой вид донорства. Одно из опасений связано с тем, что увеличение количества органов, изымаемых у живых доноров, уменьшает необходимость поиска путей получения большего количества органов из других источников, особенно от умерших.

Согласие, имеющее законную силу

Если с этической точки зрения до изъятия органов у живых дееспособных людей необходимо получить их согласие, возникают вопросы о том, что придает согласию законную силу. С точки зрения медицинской этики таковым принято считать добровольное согласие, данное человеком в здравом уме и твердой памяти (дееспособным) при условии, что он был в достаточной степени проинформирован о возможных последствиях. Таким образом, в контексте изъятия органов у живых людей, потенциальные доноры должны знать, что именно им предстоит, осознавать собственные риски и шансы на успех у реципиента. Кроме того, они должны иметь возможность свободно решать, жертвовать ли им свои органы, и должны быть дееспособными для принятия соответствующего решения.

Могут ли люди свободно давать согласие на трансплантацию при рассмотрении вопроса о пожертвовании органов близким родственникам? Можно предположить, что согласие в таком случае неоднозначно, поскольку оно может быть дано потенциальными донорами по следующим причинам: (1) в отчаянной попытке спасти своих родственников, (2) вследствие чувства морального долга или (3) под давлением со стороны семьи. Первые две причины не считаются удовлетворительными. Согласие, полученное при этих обстоятельствах, имеет законную силу в таких безвыходных случаях, как, например, необходимая для спасения жизни операция. В этом случае человек действует, руководствуясь разумным чувством морального долга, и тем самым скорее осуществляет право на свободу выбора, чем ограничивает его (рассмотрим ниже необычные проявления чувства долга в контексте пожертвований, которые делают религиозные люди, не знакомые с реципиентом) (Radcliffe-Richards 2006; Wilkinson and Moore 1997).

Давление со стороны семьи — это особый случай. Давление со стороны семьи может принимать формы реальной угрозы насилия, и в этом случае потенциальный донор подвергается принуждению, а любое его согласие считается недействительным. Такое обстоятельство может восприниматься как форма морального обязательства со стороны донора, и в этом случае (см. выше) согласие будет считаться действительным. Сложнее поддается осмыслению давление, которое заключается в скрытой угрозе остракизма. С одной стороны, оно может быть очень эффективным. С другой — оно работает через потерю благорасположения членов семьи, то есть через нечто такое, на что люди обычно имеют право. В дискуссии о принуждении и действительном согласии есть позиция, которая подразумевает, что согласие, данное во избежание остракизма, будет действительным (например, Нозик 2008); есть и противоположная точка зрения (например, Cohen 1988). Часто бывает так, что специалисты по трансплантации органов предоставляют донорам «ложь во спасение», чтобы дать возможность избежать пожертвования органов и при этом сохранить лицо. Например, донорам, которых под давлением вынуждают пожертвовать свои органы, можно сказать, что они не допускаются к операции по клиническим показателям. Является ли «благая ложь» обязательной или хотя бы допустимой, зависит отчасти от решения вопроса о том, когда давление со стороны семьи делает полученное согласие нелегитимным (den Hartogh 2008а).

Многие программы по привлечению доноров используют обширный психосоциальный скрининг, а также сознательно растянутый процесс получения согласия (Price 2000). Потенциальных доноров проверяют на предмет физического здоровья, что в значительной степени бесспорно, но также проверяют их мотивации. Обычно советуют уточнять, не принято ли решение о донорстве под воздействием чрезмерного чувства долга, чрезмерного влияния извне, бессознательных невротических расстройств и ненормальной эмоциональной вовлеченности. Скрининг такого рода более противоречивый, чем проверка состояния здоровья, поскольку он включает в себя принятие трудных решений о том, что считается чрезмерным в чувстве долга и в плане влияния, а также ненормальным в эмоциональной вовлеченности, и требует выявления невротических влияний. По крайней мере, в прошлом некоторые критики считали, что трансплантологи злоупотребляли своей властью, отказывая людям в возможности пожертвовать органы (MacFarquhar 2009).

Приведем один пример: следует ли разрешить члену религиозной секты, например, из секты «Христиан Иисуса» (Jesus Christians), пожертвовать органы незнакомому человеку? Можно предположить, что такой человек не может дать полноценного согласия, возможно, из-за того, что сделала секта («промывание мозгов») или из-за некоторой психологической уязвимости. Однако зачастую трудно решить, действительно ли тот или иной способ воздействия на человека является незаконным, а мотивы и убеждения — признаками психического заболевания (см. статью о психических расстройствах).

Моральная сила согласия

Если предположить, что потенциальный донор даст согласие, имеющее законную силу, в какой степени это оправдывает изъятие органов? Правило «не навреди» подразумевает, что людям не следует причинять вред даже с их согласия, хотя, как было сказано выше, пожертвование органов живым донором может не причинить ему вреда, если принимать во внимание все обстоятельства. Предположим, мужчина хочет пожертвовать вторую почку своему сыну, уже пожертвовав одну другому сыну, сознательно соглашаясь жить на диализе. Или один из родителей хочет пожертвовать свое сердце ребенку, сознательно обрекая себя на смерть. Будет ли команда трансплантологов действовать неправильно, если она примет решение изъять органы в таких случаях? И отдельный вопрос — можно ли позволить им это?

Нельзя предположить, что в этих отчаянных случаях родителям был бы нанесен вред при изъятии органов, если рассматривать все обстоятельства дела. Решение будет зависеть от верного соотнесения понятий «косвенный вред» и «психосоциальный вред» при формулировке общего понятия «вред». Возможно, родителю лучше умереть, чем жить без своего ребенка (это не означает, что его причина пожертвовать органы — личный интерес).

Предположим, однако, что надлежащим образом согласованное изъятие органов однозначно навредит донору. Один из способов выяснить, в каком случае следует разрешить изъятие органов, — сопоставить ценности автономного существования и выздоровления. Тогда этот вопрос станет одним из аспектов упоминавшихся выше дебатов о патернализме и границах согласия. Проблема донорства органов действительно принимает неожиданный поворот: если предотвратить изъятие органов, можно предотвратить также и поступок, представляющий значительную ценность для потенциального реципиента — человека, находящегося в неблагоприятном положении. Более того, есть существенные различия между предотвращением пожертвования органа и многими актами государственного патернализма, такими как обязательное использование ремней безопасности или запрет на некоторые препараты, поскольку решение о донорстве обычно не является результатом невнимательности, слабости воли, зависимости или сильной близорукости. Ввиду той ценности, которую донорские органы представляют для реципиента, и в случае, если личный выбор человека стать донором не является явной ошибкой, следует юридически санкционировать и считать этически допустимыми действительно существующие варианты пожертвований органов живыми людьми.

Что же касается донорства органов, которое в настоящее время выходит за рамки разрешенного, например, донорство второй почки или жизненно важного органа? Либеральные демократии, как правило, не допускают использования согласия в качестве основания для нанесения тяжких телесных повреждений, которые могут стать или наверняка станут причиной смерти (Price 2000), но должны ли они это делать? Отчасти ответ зависит от того, насколько серьезный вред могут нанести третьи стороны — в данном случае команда трансплантологов — тем, кто осознанно дает согласие, или, иными словами, от того, в какой степени отдельные люди могут официально отказаться от своих прав на телесную неприкосновенность. Однако актуальны и соображения процедурного характера. Можно ли быть уверенным, что согласие подлинно? Будут ли принуждать людей к согласию таким образом, чтобы процесс скрининга не смог обнаружить факт, что согласие получено под давлением? Если да, то какое значение следует придавать случаям, когда органы берутся без подлинного согласия? Эти вопросы возникают в отношении изъятия органов у живых доноров в целом, но цена ошибки выше в тех случаях, когда согласие на донорство приводит к серьезному нарушению здоровья или смерти. (Вопросы возникают также в ходе дебатов о том, следует ли разрешить добровольное рабство или эвтаназию (Feinberg 1986)).

Живые доноры, признанные недееспособными

Хотя правила и практика, регулирующие донорскую деятельность, стали гораздо более либеральными в целом, также они стали более строгими в случае недееспособных доноров (Price 2000). На настоящий момент в Великобритании никогда не изымались органы у детей при жизни (Brazier and Cave 2011), а за период 1987–2000 годов в США было отмечено только 60 случаев (из приблизительно 40 000 случаев трансплантации почек) (Ross et al. 2008). Как следует из приведенной выше дискуссии о психосоциальном скрининге, дееспособность не всегда легко определить, но предположим, что в данном разделе рассматриваются явно недееспособные доноры, а именно маленькие дети и люди с тяжелыми психическими отклонениями или заболеваниями.

Если действительное согласие — это необходимое условие этически допустимого изъятия органов у живых доноров, то изъятие их у лиц, признанных недееспособными, было бы неправильным. Однако неясно, почему согласие должно быть необходимым условием во всех случаях, а не только в тех случаях, когда люди способны его дать.

Было приведено несколько аргументов в пользу разрешения на изъятие органов у недееспособных людей. Утилитаристы полагают, что разрешение может быть дано, поскольку донор теряет меньше, чем реципиент получает. Однако на первый взгляд, этот аргумент поддерживает идею принудительного изъятия органов и у живых дееспособных людей. Некоторые в определенных случаях утверждают, что человек хотел бы сделать пожертвование, таким образом используя идею замещающего суждения, знакомую в других случаях принятия решения за недееспособных пациентов. Однако в случаях, когда лицо не является и никогда не было дееспособным, ошибочно применять такое суждение (Buchanan and Brock 1990). Более правдоподобным выглядит предположение о том, что, по крайней мере, в некоторых случаях, недееспособные доноры не пострадают от изъятия органов. Если пожертвование органов ребенком может спасти жизнь брату или сестре с органной недостаточностью, донор может выиграть в психосоциальном и компенсаторном аспекте, описанном выше в обсуждении правила «не навреди». Донорам не станет хуже от изъятия органов, и в этом случае правило «не навреди» не будет нарушено (T.M. Wilkinson 2011).

Даже если изъятие органов у недееспособного донора с этической точки зрения допустимо в данном случае, вполне возможно, что некоторые принципиальные соображения, такие как риск злоупотребления этим правом, послужат основанием для прямого запрета. Однако некоторые авторы считают, что правовых гарантий будет достаточно, чтобы защитить недееспособных доноров от злоупотреблений (Munson 2002).

Распределение органов

Дефицит донорских органов создает проблему их распределения. Многое было написано философами о принципах распределения ограниченных ресурсов, хотя и не очень много конкретно о распределении органов (см. статьи о справедливом распределении; равенстве; справедливости и доступе к здравоохранению). Неудивительно, что многие из принципов, приведенных в официальных документах о распределении органов, нам знакомы (см. другие интернет-ресурсы: TSANZ 2014; NHSBT 2013). Эти принципы включают в себя распределение между теми, кто извлечет наибольшую пользу (показатель полезности;), теми, кто тяжелее болен (показатель помощи наиболее нуждающимся;), теми, чье состояние здоровья ухудшится быстрее всего (срочность), и теми, кто дольше всех ждет (часто это связано с равенством). В официальных документах также подчеркиваются принципы отсутствия дискриминации, которые принимаются как исключающие распределение в соответствии с суждениями о социальной ценности, а также по расовому, половому, религиозному признаку и т. д. На практике принципы противоречат друг другу. Например, человек, дольше других ожидающий пересадки, может оказаться не тем, кто больше всего выиграет от нее. Таким образом, официальные протоколы распределения также должны указывать, как должен быть разрешен конфликт между принципами. (Философское обсуждение принципов и их применения для распределения органов см. в Kamm 1993).

Настоящая статья не претендует на то, чтобы предоставить исчерпывающий перечень принципов распределения органов. Скорее, она направлена на решение трех конкретных задач. Во-первых, в ней разъясняются некоторые особенности распределения органов, которые необходимо учитывать при применении основных принципов. В данном разделе философы обращают внимание на сложность применения абстрактных принципов распределения в реальной жизни. Во-вторых, обсуждаются проблемы ответственности за здоровье и социальной ценности. Эти проблемы равно представляют интерес с этической точки зрения, а также позволяют предельно заострить общую проблему распределения ограниченных ресурсов, поскольку вопрос дефицита донорских органов часто невозможно решить просто посредством увеличения финансовых вливаний. В-третьих, в данной статье описываются некоторые специфические для трансплантации случаи взаимодействия между правилами распределения и количеством органов, полученных для пересадки. Эти случаи вызывают сомнения в отношении согласованности некоторых фактически существующих методов распределения.

Сложность распределения органов

Распределение органов — это, безусловно, не просто медицинская проблема, которую можно было бы решить исключительно с помощью медицинской экспертизы (Veatch and Ross 2015). Принципы, которые применяются к распределению, являются по своей сути этическими принципами. Однако их правильное применение для получения окончательных ответов на вопрос о том, кто получит органы, требует многих знаний, помимо сугубо медицинских. Чтобы понять это, представим, что нам необходимо разработать схему распределения органов.

Предположим, что нужно начать с наилучших принципов, таких как распределение в соответствии с потребностями, срочностью, выгодой или справедливостью, или сочетать эти принципы на основе некоторого суждения об их относительной значимости. Очевидно, что применение этих принципов требует конкретного рассмотрения донорских органов. Они различаются по многим параметрам, имеющим значение для распределения, таким как

наличие альтернативного по отношению к трансплантации варианта лечения, способность стратифицировать риск, различные факторы, влияющие на выживаемость пациента и/или трансплантата, и показатели совместимости образцов ткани (графта) донора с организмом реципиента. (NHSBT, 2013: 8).

Поясним хотя бы один из этих факторов: почти все пациенты в развитых странах, у которых отказали почки, имеют альтернативу в виде диализа, в то время как у большинства пациентов с острой печеночной недостаточностью нет альтернативы трансплантации, кроме смерти. Таким образом, распределение печени в гораздо большей степени, чем распределение почек, должно принимать в качестве руководства к действию некоторые суждения о важности экстренного спасения жизней по сравнению, например, с улучшением качества или продлением срока жизни.

Применение принципов должно распространяться на все этапы трансплантации. Детали варьируются от ситуации, но в целом можно считать, что перед трансплантацией проходят следующие этапы: направление на обследование, оценка состояния, внесение в лист ожидания и затем получение органа в соответствии с ним. Людям могут отказать в трансплантации в любой момент: по медицинским показаниям, по причине собственной неплатежеспособности (так называемый «зеленый экран») или потому, что государственная система не будет это оплачивать. Именно поэтому принципы должны распространяться на все этапы. Например, точнейшее соблюдение принципа справедливости по отношению к лицам, включенным в лист ожидания, может скрыть несправедливость на этапе попадания в этот список.

Внедрение подхода «принципы на первом месте» может иметь важные косвенные последствия. В качестве примера можно привести схему распределения почек, введенную в США в 1989 году, которая увеличила вес параметра совместимости иммунной системы, и привела в итоге к сокращению доли афроамериканцев, которые нуждались в пересадке почки (Elster 1992: гл. 5). Многие считали, что результат несправедлив из-за разницы в отношении, несмотря на то, что та не была вызвана открытой дискриминацией (см. статью о справедливости, неравенстве и здоровье).

Кроме того, схема должна учитывать такие ценности, как прозрачность, отсутствие самоуправства и возможность публичных обсуждений (Miller 1999, гл. 5). Например, можно подумать, что время, проведенное в листе ожидания, — лишь приблизительный показатель равнодоступности. Возможно, кто-то попал в список с опозданием из-за трудностей с поиском времени и ресурсов для выполнения требований для включения в него. При идеальной равнодоступности данное лицо не должно быть поставлено в невыгодное положение. И все же время ожидания — видимый и контролируемый критерий, в то время как рассмотрение различных социальных и экономических обстоятельств на определение места в листе ожидания будет сопряжен с процедурными трудностями.

Наконец, следует принимать во внимание две различные стороны распределения льгот. Это означает необходимость рассмотреть вопрос о том, как описанная система будет эксплуатироваться. Идеальное применение подхода, основанного на принципах, потребует значительной гибкости и осторожности. Фиксированные правила или алгоритмы будут неизбежно не в состоянии собрать всю необходимую информацию. При этом гибкость и осторожность останутся средством манипуляции врачей и пациентов например, в преувеличении срочности трансплантации для пациента. Таким образом, идеальный метод на практике превращается в далеко не идеальный.

При распределении необходимо также учитывать стимулирующее воздействие схемы распределения на размер донорского пула. Эта тема обсуждается ниже.

Заболевания, причиной которых стал сам пациент, и социальная ценность

Затронем еще два конкретных вопроса по распределению донорских органов:

Должны ли люди, которые сами вызвали необходимость в трансплантации в результате «деятельности, повышающей риск заболеваний», иметь более низкий приоритет?

Должны ли прочие, «социально ценные» люди пользоваться более высоким приоритетом?

Некоторые люди повышают свои шансы на необходимость трансплантации органов, сознательно ведя нездоровый образ жизни. Многие из тех, кто курит, злоупотребляет алкоголем или слишком много ест, понимают, что они так или иначе вредят своему здоровью (независимо от того, знают ли они конкретно, что курение повышает риск сердечной и легочной недостаточности, что пьянство повышает риск печеночной недостаточности и что ожирение повышает риск почечной и поджелудочной недостаточности). Было высказано предположение, что такие люди утрачивают право на медицинское лечение или умаляют его (Brown 2013; Buyx 2008; Smart 1994; Walker 2010).

Для этого есть один «неэтичный» аргумент, называемый «Медицинским аргументом» . Согласно этому аргументу:

Исходя из фактов, представляется неверным, что люди, ставшие причиной собственных заболеваний, виновны настолько, что должны быть деприоритезированы ((Munson 2002), хотя трансплантологические системы часто пытаются отсеять тех, кто продолжит вести такой образ жизни, который с высокой вероятностью нанесет вред новым органам. В любом случае, «Медицинский аргумент», по сути, является лишь применением более общих критериев экономической эффективности, а не тем, что требует специального этического обоснования. Рассматриваемые ниже аргументы, напротив, утверждают, что (например) алкоголики и курильщики должны иметь меньший приоритет касательно донорских органов, даже если невелика вероятность того, что результаты трансплантации будут хуже, чем у других пациентов. Существует три основных этических аргумента в пользу данного утверждения, два из которых довольно слабые, а третий — аргумент о компенсации (Restoration Argument) — заслуживает более серьезного внимания.

Первый аргумент касается стимулов. Согласно ему если (например) хроническим алкоголикам будет отказано в трансплантации печени, то это будет препятствовать безответственному употреблению спиртных напитков. Похожие вещи говорят о переедании и ожирении.

Однако этот аргумент проблематичен. Продолжая говорить о проблеме алкоголизма, будет ли политика распределения органов действительно оказывать большое влияние на поведение злоупотребляющих алкоголем людей? Некоторые причины указывают на обратное:

Серьезное заболевание печени должно в мотивировать уже в достаточной степени. Если перспектива органной недостаточности не служит стимулом, то каковы шансы того, что политика распределения ресурсов будет действовать таким образом?

Люди, употребляющие алкоголь в больших количествах, страдают от зависимости, и поэтому стимулы могут быть неэффективными. Похожие вещи можно сказать и о курении, незаконном употреблении наркотиков и даже питании (Walker 2010).

Другая проблема подхода, основанного на стимулах, заключается в том, что если причиной лишения приоритета лиц с серьезной алкогольной зависимостью, например, является просто стимуляция, то нет причин ограничивать применение этих мер случаями отказа органов. Почему бы вместо этого не лишить их водительских прав, доступа к несрочному медицинскому обслуживанию или не применить к ним штрафные санкции? Все эти меры могли бы стать стимулами для прекращения употребления алкоголя и, несомненно, были бы более эффективными, не в последнюю очередь потому, что их последствия будут ощущаться сразу же, а не через много лет после их принятия.

Следующий аргумент предполагает, что алкоголики и курильщики должны быть лишены приоритета в листах ожидания трансплантации в качестве наказания за ошибочное поведение. Есть несколько причин для отказа от такой позиции:

Нездоровое поведение, такое как чрезмерное употребление алкоголя, переедание и курение, вполне может быть морально обоснованным и не заслуживающим наказания.

Если цель распределения — это наказание за ошибочное поведение, то, вероятно, существует больше подходящих кандидатов для этого, чем люди с зависимостями (даже если в такой чрезмерной снисходительности что-то не так с точки зрения морали).

Использование распределения ресурсов здравоохранения в качестве способа наказания непрактично и несправедливо и может повлечь за собой неблагоприятные последствия (например, отрицательное влияние на отношение общества к донорству органов и к врачам). Определение только некоторых форм рискованного поведения как аморального представляется необоснованным. Кроме того, каким образом в сжатые сроки и с небольшими затратами можно вынести решение о причинах возникновения вредных привычек у человека и степени его моральной ответственности за их последствия, и как именно врачи будут это делать? Наказание должно применяться только государственными органами (i) за запрещенные действия (в большинстве стран алкоголизм, переедание и курение таковыми не являются) и (ii) следуя «надлежащим правовым процедурам» в суде (Harris 1985).

С возражениями (с) сталкивается и противоположное предложение: приоритет должен отдаваться пациентам с высокой социальной ценностью. Эта «социальная ценность» может быть как практической (возможно, врачи, медсестры, родители маленьких детей) или моральной (приоритет добродетели). Основное возражение против предложения поощрять людей, представляющих высокую ценность для общества, заключается в том, что такое признание нарушает принцип равных возможностей в получении лечения. Если же не рассматривать этот аспект, то предложение сопряжено с теми же практическими проблемами оценки, что и вариант с наказанием. Каким образом должна определяться социальная ценность, и как определить ее быстро и с небольшими затратами? Учитывая потенциально тяжелые последствия признания низкой социальной значимости (что на практике может стать «смертным приговором»), с процессуальной точки зрения разумно ожидать нечто похожее на судебное слушание. Вариант распределения в соответствии с субъективной социальной ценностью (среди прочих критериев) был опробован в Сиэтле в 1960-х годах при распределении очень дефицитного диализа. Результат, похоже, уменьшил энтузиазм трансплантологических систем в отношении повторения этого эксперимента (Alexander 1962).

Возможно, одним из исключений из этого правила стал больший приоритет у передовых медицинских работников в ситуациях, когда таковые представляют собой ограниченный ресурс, и когда, следовательно, в целом трансплантатов было бы меньше, если бы работники здравоохранения, нуждающиеся в лечении, не имели приоритета. Это можно обосновать тем, что, в то время как многие другие решения о распределении органов для трансплантации, основанные на определении «социальной ценности» реципиента, — это игры с нулевой суммой, приоритет медицинских работников может вместо этого увеличить общее количество доступных трансплантатов. Этот аргумент имеет некоторую ценность, но в основе своей он касается не столько социальной ценности как таковой, сколько прагматичного подхода к максимальному увеличению числа спасенных жизней. Таким образом, несмотря на социальную ценность, если бы рынок труда в здравоохранении был переполнен и врачей и медсестер можно было легко заменить, то этот прагматический аргумент не был бы применим. И наоборот, он может применяться к представителям любых дефицитных профессий: например, в ситуации, когда из-за нехватки консультантов по медицинским кадрам проводится меньше операций, чем могло бы, каждый специалист соответствующего профиля будет на счету.

Наиболее многообещающим аргументом в пользу лишения приоритета людей с «нездоровым» образом жизни считается аргумент о компенсации, который состоит в следующем (Harris 1985; Smart 1994; S. Wilkinson 1999).

Некоторые люди из группы риска сознательно и добровольно ведут нездоровый и/или опасный образ жизни.

Лица из группы риска, чаще нуждаются в трансплантации органов, чем население в целом (лица, не входящие в группу риска).

Органов для трансплантации не хватает.

Из-за (2) и (3), если донорские органы распределяются исходя только из клинической потребности или клинических результатов, лица, не принадлежащие группе риска, пострадают от выбора образа жизни лицами, входящими в группу риска. Вероятность получения трансплантата лицами, не принадлежащими группе риска, будет ниже в связи с возросшими требованиями к системе со стороны лиц, входящих в группу риска.

Позволить лицам, не принадлежащим группе риска, пострадать от действий лиц, входящих в группу риска, было бы несправедливо. Почему первые должны платить за чужой безответственный выбор образа жизни?

Для того чтобы избежать этой несправедливости, права лиц, входящих в группу риска, должны быть ограничены таким образом, чтобы не причинять вреда тем, кто не принадлежит группе риска.

К одной из наиболее привлекательных черт этого аргумента относится то, что он обосновывает лишение приоритета лиц с нездоровым образом жизни не ценностными суждениями об их выборе, а более нейтральными опасениями относительно предотвращения вреда для невинных третьих сторон. Таким образом, этот аргумент может применяться независимо от того, считается ли поведение, связанное с риском, порочным или нет.

Но даже этот аргумент сталкивается с трудностями. Одна из практических проблем заключается в том, что выбор поведения, связанного с риском, может и не привести к дополнительным медицинским расходам или потребности в пересадке органов. Действительно, некоторые виды опасного поведения (например, мотоспорт) могут даже увеличить количество здоровых, доступных для трансплантации органов, изъятых посмертно.

С. Уилкинсон (S. Wilkinson 1999) рассматривает этот факт в качестве отправной точки для более глубокой критики аргумента компенсации. Он утверждает, что если выяснится (что вполне вероятно), что курильщики обходятся Национальной службе здравоохранения Великобритании дешевле, чем некурящие (поскольку в среднем они умирают более молодыми), то сторонники аргумента о компенсации придут к выводу, что курильщикам следует уделять не меньше, а больше внимания, чем другим пациентам. В противном случае курильщикам будет нанесен ущерб преднамеренными попытками некурящих продлить свою жизнь, избегая курения. Его аргумент касается финансовых ресурсов, но в значительной степени то же самое можно сказать и об органах, находящихся в аналогичной ситуации дефицита

Уилкинсон приходит к выводу, что это возражение серьезно ослабляет аргумент компенсации. Даже если это просто доведение до абсурда аргумента компенсации, то и в этом случае он должен быть отвергнут полностью. Или, по крайней мере, его защитники должны будут апеллировать к чему-то вроде моральных или социальных ценностей, чтобы избежать неприемлемых последствий аргумента, а это, в свою очередь, делает его уязвимым для некоторых возражений, связанных с отсылкой к проблеме определения социальной ценности, упомянутой выше (Walker 2010; S. Wilkinson 1999).

Взаимосвязь между распределением органов и донорством

В экономике объем произведенной продукции частично зависит от того, как она будет распределяться, как минимум в той мере, в какой люди реагируют на стимулы (см. статью о справедливости распределения). Например, гарантированная равная доля не стимулирует заинтересованность в усердной или эффективной работе. При трансплантации количество доступных органов также зависит от того, как они будут распределены. В экономике идеальные принципы распределения, возможно, должны уступать реальности стимулов, поэтому часто считается, что строгому равенству препятствует забота об эффективности. Точно так же перед трансплантацией стоит выбор: можно придерживаться идеальных принципов и распоряжаться меньшим количеством донорских органов или компрометировать принципы и получить больше органов. В качестве примеров можно привести пожертвование органов живыми донорами, перекрестное донорство почек, целевое посмертное донорство, приоритет донорам и детям. Эти примеры разнообразны, поэтому невозможно однозначно сказать, согласуется ли практика в одном случае с практикой в другом. Тем не менее, они ставят один общий вопрос: что, если применение обычных принципов распределения привело к тому, что люди стали жертвовать меньше органов, чем могли бы при условии отказа от этих принципов? Факт наличия общего вопроса не получил широкого признания, что может объяснить наличие различных ответов на него в примерах, приведенных ниже.

Пожертвование органов живыми донорами. Подавляющее большинство органов, изъятых у живых доноров, имеют конкретного получателя, как правило, родственника или друга. Обычно назначенным реципиентом не является лицо, которое получило бы орган, если бы он был распределен по методу, обычному для распределения донорских органов, изъятых посмертно. Донорские системы могут отказать в таких случаях, руководствуясь своими обычными принципами распределения, но они этого не делают. Одна из достаточно очевидных достаточных причин заключается в том, что донор не пожертвовал бы орган, если он бы не предназначался конкретному лицу.

Перекрестное донорство почек. Иногда потенциальные живые доноры почек не могут пожертвовать свои органы определенным реципиентам из-за несовместимости показателей для трансплантации. Многие системы в настоящее время организуют сложные схемы перекрестного донорства , в рамках которых двое или более живых доноров предоставляют друг другу реципиентов (Fortin 2013). Иногда люди жертвуют органы в общий фонд в обмен на то, что выбранный ими реципиент получает следующую доступную почку, изъятую посмертно. Если у таких реципиентов не получится так или иначе получить орган умершего донора в соответствии с обычными правилами распределения, они сразу же окажутся в очереди. Как и в случае с более распространенными методами получения органов от живых доноров, действие обычных принципов распределения приостанавливается, с тем чтобы не отказываться от дополнительных органов.

Целевое посмертное донорство. Приостановление действия обычных принципов распределения, когда речь идет о пожертвованиях органов живыми донорами, часто происходит по умолчанию. Гораздо более спорным считается целевое посмертное донорство . Такое донорство может быть в форме указания реципиента, например, когда умирающий человек говорит, что хочет пожертвовать орган своей дочери. Или в форме указания группы людей, для которых предназначаются или не предназначаются пожертвованные органы. Наиболее спорный момент был связан с этническим вопросом, когда доноры или их семьи пытались помешать трансплантации органов представителям определенных этнических групп (T.M. Wilkinson 2007b). Перед лицом этой проблемы сформировалась практика отказа от целевого донорства, что приводит к отказу от пожертвований в пользу соблюдения принципов распределения, —практика, обратная по отношению к получению органов от живых доноров. Эти вопросы сложнее, чем кажутся на первый взгляд, поскольку общий стимулирующий эффект от принятия целевых пожертвований неясен. Однако некоторые юрисдикции, например, в Великобритании, запретили принимать целевое донорство по причинам, не связанным с общим влиянием на количество органов для трансплантации (Министерство здравоохранения Великобритании, 2000 в разделе «Другие Интернет-ресурсы»). Они приводили в пример такие принципы, как распределение по мере необходимости, в качестве достаточных оснований, независимо от их влияния на цифры. Здесь можно привести «аргумент последовательности» : почему они принимают отклонения от порядка распределения в соответствии с потребностями в случае, когда донором является живой человек, но отвергают возможность изменить процедуру в соответствии с желанием умершего?

Приоритет донорам. Небольшое число юрисдикций отдают приоритет в получении органов тем, кто заявил о своей готовности пожертвовать собственные. Одна из причин — предполагаемый стимулирующий эффект от предоставления приоритета донорам в привлечении большего количества пожертвований. Схемы приоритета подвергались критике по практическим соображениям, однако некоторые возражения имеют в своей основе приверженность таким принципам, как распределение органов в зависимости от потребностей (Quigley et al. 2012). Как и прежде, те, кто ссылается на эти принципы, полагают, что их достаточно для того, чтобы одержать победу над схемами приоритета, даже если последние способствуют появлению большего числа органов. При этом данные принципы отступают в ситуации получения большего количества органов от живых доноров и перекрестного донорства почек.

Приоритет детям. Почти все юрисдикции отдают предпочтение детям при распределении почек, изъятых посмертно. Одним из результатов такого подхода, по-видимому, стало сокращение общего предложения органов, по крайней мере в Соединенных Штатах (Axelrod et al. 2010). Люди, которые пожертвовали бы свои органы для детей, не делают этого, когда дети получают быстрый доступ к донорским почкам, изъятым посмертно. Возможно, потенциальные доноры предпочитают, чтобы ребенок получил донорский орган от умершего, что позволит не подвергать себя риску. Возможно, они также хотели бы сохранить свои органы на случай, если потребуется ретрансплантация или же если органы понадобятся другим детям. Можно подумать, что если приоритет детям уменьшает число живых доноров, то это приведет к увеличению числа живых доноров для взрослых. Тем не менее, это не так, и общий эффект отрицательный. Как и в предыдущих случаях, у тех, кто поддерживает принцип предоставления приоритета детям, есть выбор: за сколько органов они готовы отказаться от него и соответствует ли ответ их готовности принимать целевые пожертвования от живых доноров (Wilkinson and Dittmer 2016)? Более непривлекательный выбор мог бы возникнуть, если бы дискриминация в отношении детей привела к увеличению количества органов, получаемых от живых доноров.

Библиография

На русском языке:

Нозик Р., 2008, Анархия, государство и утопия. М.: ИРИСЭН.

Талер Р., Санстейн К., 2018, Nudge. Архитектура выбора. М.: Манн, Иванов и Фербер.

На английском языке:

Alexander, S., 1962, “They Decide Who Lives, Who Dies”, Life, 53: 102–25.

Axelrod, D.A., K.P. McCullough, E.D. Brewer, B.N. Becker, D.L.Segev, and P.S. Rao, 2010, “Kidney and Pancreas Transplantation in the United States, 1999–2008: The Changing Face of Living Donation”, American Journal of Transplantation 10 (Part 2) (4): 987–1002. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03022.x

Boddington, P., 1998, “Organ Donation After Death—Should I Decide, or Should My Family?”, Journal of Applied Philosophy, 15(1): 69–81. doi:10.1111/1468-5930.00074

Brazier, M., 2002, “Retained Organs: Ethics and humanity”, Legal Studies, 22(4): 550–69. doi:10.1111/j.1748-121X.2002.tb00668.x

Brazier, M. and E. Cave, 2011, Medicine, Patients and the Law (5th edition), London: Penguin Books.

Brown, R.C.H., 2013, “Moral responsibility for (un)healthy behaviour”, Journal of Medical Ethics, 39: 695–698. doi:10.1136/medethics-2012-100774

Buchanan, A. and D. Brock, 1990, Deciding for Others, Cambridge: Cambridge University Press.

Buyx, A.M., 2008, “Personal Responsibility for Health as a Rationing Criterion: why we don’t like it and why maybe we should”, Journal of Medical Ethics, 34: 871–874. doi:10.1136/jme.2007.024059

Caplan, A.L., J.J. McCartney, and D.P. Reid, 2015, Replacement Parts: The Ethics of Procuring and Replacing Organs in Humans, Washington: Georgetown University Press.

Catsanos, R., W. Rogers, and M. Lotz., 2013, “The ethics of uterus transplantation”, Bioethics, 27(2): 65–73. doi:10.1111/j.1467-8519.2011.01897.x

Chan, H.M., 2004, “Sharing Death and Dying: Advance directives, autonomy and the family”, Bioethics, 18(2): 87–103. doi:10.1111/j.1467-8519.2004.00383.x

Cohen, G.A., 1988, History, Labour, and Freedom, Oxford: Clarendon Press.

Elster, J., 1992, Local Justice: How Institutions Allocate Scarce Goods and Necessary Burdens, New York: Russell Sage Foundation.

Fabre, C., 2006, Whose Body Is It Anyway: Justice and the integrity of the person?, Oxford: Clarendon Press.

–––, 2008, “Posthumous Rights”, in C. Grant, B. Holburn, A. Hatzistavrou, and M. Kramer (eds.), The Legacy of H.L.A. Hart: Legal, political, and moral philosophy, Oxford: Oxford University Press, 225–38.

Farrell, A.M. and D. Price, 2011, Organ Shortage: Ethics, Law and Pragmatism, Cambridge: Cambridge University Press.

Feinberg, J., 1984, Harm to Others, New York: Oxford University Press.

–––, 1986, Harm to Self, New York: Oxford University Press.

Fortin, M.C., 2013, “Is it ethical to invite compatible pairs to participate in exchange programmes?”, Journal of Medical Ethics, 39(12): 732–747. doi:10.1136/medethics-2012-101129

Freeman, M. and P.A. Jaoudé, 2007, “Justifying surgery’s last taboo: the ethics of face transplants”,Journal of Medical Ethics, 33: 76–81. doi:10.1136/jme.2006.016865

Gill, M. 2004, “Presumed Consent, Autonomy, and Organ Donation”, Journal of Medicine and Philosophy, 29(1): 37–59. doi:10.1076/jmep.29.1.37.30412

Grams, M.E. et al., 2016, “Kidney-Failure Risk Projection for the Living Donor Candidate”, The New England Journal of Medicine, 374(5): 411–421. doi:10.1056/NEJMoa1510491

Harris, J., 1985, The Value of Life, London: Routledge.

–––, 2002, “Law and Regulation of Retained Organs: The ethical issues”, Legal Studies, 22(4): 527–49. doi:10.1111/j.1748-121X.2002.tb00667.x

–––, 2003, “Organ Procurement: Dead interests, living needs”, Journal of Medical Ethics, 29: 130–4. doi:10.1136/jme.29.3.130

den Hartogh, G., 2008a, Farewell to Non-commitment: Decision systems for organ donation from an ethical viewpoint, The Hague: Centre for Ethics and Health.

–––, 2008b, “When Are Living Donations Voluntary Enough?” in W. Weimar et al. (eds.) Organ Transplantation: Ethical, legal and psychosocial aspects, Lengerich: Pabst Science Publishers, 221–31.

Horvat, L.D., S.Z. Shariff, and A.X. Garg, 2009, “Global Trends in the Rates of Living Kidney Donation”, Kidney International, 75(10): 1088–98. doi:10.1038/ki.2009.20

Ibrahim, H., R. Foley, L. Tan, T. Rogers, R. Bailey, H. Guo, C. Gross, and A. Matas, 2009, “Long-Term Consequences of Kidney Donation”, The New England Journal of Medicine, 360: 459–69. doi:10.1056/NEJMoa0804883

Kamm, F.M., 1993, Morality, Mortality, vol. 1, New York: Oxford University Press.

Kluge, E-H.W., 2000, “Improving Organ Retrieval Rates: Various proposals and their ethical validity”, Health Care Analysis, 8(3): 279–95. doi:10.1023/A:1009496002775

MacFarquhar, Larissa, 2009, “The Kindest Cut”, The New Yorker, July 27, 2009.

Machnicki G., L. Seriai, and M.A. Schnitzler, 2006, “Economics of transplantation: A review of the literature”, Transplantation Reviews, 20: 61–75. doi:10.1016/j.trre.2006.05.001

Miller, D, 1999, Principles of Social Justice, Cambridge MA: Harvard University Press.

Miller, F.G. and R.D. Truog, 2012, Death, Dying, and Organ Transplantation: Reconstructing Medical Ethics at the End of Life, Oxford: Oxford University Press.

Munson, R., 2002, Raising the Dead, New York: Oxford University Press.

Nozick, R., 1974, Anarchy, State, and Utopia, Oxford: Basil Blackwell.

Price, D., 2000, Legal and Ethical Aspects of Organ Transplantation, Cambridge: Cambridge University Press.

–––, 2009, Human Tissue in Transplantation and Research: A model legal and ethical donation framework, Cambridge: Cambridge University Press.

Quigley, M., L. Wright, and V. Ravitsky, 2012, “Organ Donation and Priority Points in Israel: An Ethical Analysis”, Transplantation, 93(10): 970–973. doi:10.1097/TP.0b013e31824e3d95

Radcliffe Richards, J., 2006, “Consent with inducements: the case of body parts and services” in F. Miller and A. Wertheimer (eds.) The Ethics of Consent: Theory and Practice, Oxford: Oxford University Press: 281–304. doi:10.1093/acprof:oso/9780195335149.003.0011

–––, 2012, The Ethics of Transplants: why careless thought costs lives, Oxford: Oxford University Press

Rakowski, E., 1991, Equal Justice, Oxford: Clarendon Press.

Raz, J., 1986, The Morality of Freedom, Oxford: Clarendon Press.

Rebonato, R., 2012, Taking Liberties: A critical examination of libertarian paternalism, Basingstoke: Palgrave.

Ross, L.F., J.R. Thistlethwaite, Jr., and the Committee on Bioethics, 2008, “Minors as Living Solid-Organ Donors”, Pediatrics, 122(2): 454–61.

Sharkey, K. and L. Gillam, 2010, “Should patients with self-inflicted illness receive lower priority in access to healthcare resources? Mapping out the debate”, Journal of Medical Ethics, 20: 661–665. doi:10.1136/jme.2009.032102

Smart, B., 1994, “Fault and the Allocation of Spare Organs”, Journal of Medical Ethics, 20: 26–30. doi:10.1136/jme.20.1.26

Spital, A., 2004, “Donor Benefit is Key to Justified Organ Donation”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 13(1): 105–109. doi:10.1017/S0963180104131174

Steiner, H., 1994, An Essay on Rights, Oxford: Basil Blackwell.

Tilney, N., 2003, Transplant: From myth to reality, New Haven: Yale University Press.

Veatch, R. and L. Ross, 2015, Transplantation Ethics (2nd edition), Washington DC: Georgetown University Press.

Voo, T.C. and S. Holm, 2014, “Organs as inheritable property?”, Journal of Medical Ethics, 40:57–61. doi:10.1136/medethics-2013-101336

Walker, T., 2010, “Who do we treat first when resources are scarce?”, Journal of Applied Philosophy, 27: 200–211. doi:10.1111/j.1468-5930.2010.00486.x

Wilkinson, S., 1999, “Smokers’ rights to health care: why the ‘restoration argument’ is a moralising wolf in a liberal sheep’s clothing”, Journal of Applied Philosophy, 16(3): 255–269.

–––, 2003, Bodies for Sale: ethics and exploitation in the human body trade, London: Routledge.

Wilkinson, S. and N.J. Williams, 2015, “Should uterus transplants be publicly funded?”, Journal of Medical Ethics, online published 15 December 2015. doi:10.1136/medethics-2015-102999

Wilkinson, T.M., 2007a, “Individual and Family Decisions About Organ Donation”, Journal of Applied Philosophy, 24: 26–40.

–––, 2007b, “Racist organ donors and saving lives”, Bioethics, 21(2): 63–74. doi:10.1111/j.1467-8519.2007.00526.x

–––, 2011, Ethics and the Acquisition of Organs, Oxford: Clarendon Press.

Wilkinson, T.M. and I.D. Dittmer, 2016, “Should Children Be Given Priority in Kidney Allocation?” Journal of Bioethical Inquiry, online preprint. doi:10.1007/s11673-016-9737-x

Wilkinson, M. and A. Moore, 1997, “Inducement in Research”, Bioethics, 11(5): 373–389. doi:10.1111/1467-8519.00078

De Wispelaere, J. and L. Stirton, 2010, “Advance Commitment: An Alternative Approach to the Family Veto Problem in Organ Procurement”, Journal of Medical Ethics, 36: 180–3. doi:10.1136/jme.2009.032912