концепции

Поделиться статьей в социальных сетях:

в избранное

Способность принимать решения

Ссылка на оригинал: Stanford Encyclopedia of Philosophy

Впервые опубликовано 15.01.2008 г.; содержательно переработано 20.06.2011 г. 

Во многих западных юрисдикциях законодательство предполагает, что взрослые люди (а иногда и дети), соответствующие определенным критериям, способны принимать самостоятельные решения относительно получения медицинской помощи; например, соглашаться на то или иное лечение или на участие в научно-исследовательских испытаниях. Но что именно мы имеем в виду, когда говорим, что субъект обладает или не обладает требуемой способностью решать? Этот вопрос касается того, что обычно обозначается как «способность принимать решения» (decisional capacity) –центральный концепт в медицинской этике и в законодательстве в сфере здравоохранения, а также все более самостоятельная тема философских исследований. 

Способность принимать решения можно определить как актуальную способность (ability){{1}} лиц, которым оказывается медицинская помощь, принимать относительно нее самостоятельные решения. Проблематика «дееспособности»{{2}} может возникать и в других контекстах: например, способность отвечать перед судом или актуальная способность принимать решения, касающиеся финансов или ухода за собой. Однако в интересах данного обзора мы ограничимся контекстом медицинской помощи; и в первую очередь теми случаями, когда принимаются решения о согласии или отказе от лечения. 

Одновременно теоретическая и практическая природа проблемы способности принимать решения в рамках проблематики согласия – это, возможно, один из тех факторов, которые делают этот вопрос настолько интеллектуально притягательным для философов. Тем не менее, эта философская территория все еще остается большей частью неосвоенной. Одна из причин – в высшей степени междисциплинарная и быстро изменяющаяся природа этой области. Множатся клинические методы и тесты для оценки дееспособности. Законодательство также вынуждено все чаще реагировать на клинические разработки. Все это создает весьма неоднородное и непростое поле исследования. Философам следует быть осторожными в этой области, если они хотят, чтобы их вклад был своевременным и релевантным. 

Информированное согласие

Современный концепт способности принимать решения уходит корнями в многообразную историю развития законодательства и этики в сфере здравоохранения, сопровождающую возникновение доктрины информированного согласия (informed consent). Эта доктрина призвана поддерживать и защищать автономию лиц, которым оказывается медицинская помощь (Faden, Beauchamp 1986). Как правило указывается, что автономия в данном контексте «вытекает из признания того, что каждый человек безусловно ценен и обладает способностью определять собственную судьбу согласно своим этическим убеждениям» (Beauchamp, Childress 2001, 63–64). Уважение к автономии, в свою очередь, означает, что «у нас есть фундаментальная обязанность гарантировать пациентам право на выбор, также как и право на получение информации или отказ от нее» (Beauchamp, Childress 2001, 63).

Наделение взрослых и некоторых детей правом принимать самостоятельные решения относительно получения медицинской помощи – это основной компонент такого понимания автономии. 

Обычно, чтобы считаться юридически и этически действительным, согласие человека должно быть надлежащим образом информированным и свободным от принуждения (Faden, Beauchamp, 1986). Третье требование заключается в том, чтобы индивид, о чьем согласии идет речь, был фактически способен к принятию решений. Иными словами, у него должна быть актуальная способность принять данное конкретное решение. Это условие иногда обозначается как «компетентность», в связи с тем, что под вопросом именно «актуальная способность (ability) выполнить некую задачу» (Beauchamp, Childress 2001, 70).Оно также иногда обозначается как «дееспособность» (capacity), поскольку задача подразумевает способность принимать решение (Buchanan, Brock 1989, 84). Мы еще вернемся к вопросам интерпретации, когда у нас будет лучшее представление о том, что именно должен фиксировать концепт «способности принимать решения» в приведенной нами выше формулировке. 

Итак, очевидно, что концепт способности принимать решения захватывает множество областей и опирается на богатую историю, затрагивающую законодательство, этику и философию медицины. Споры вокруг верного определения и применения концепта ведутся во всех трех областях, и многие исследования стремятся к вовлечению и интеграции всех трех перспектив. Однако есть и четвертый аспект, который мы должны внести в наш список. Речь идет о том, что сегодня существует внушительное разнообразие клинических тестов и методов оценки дееспособности (Dunn et al. 2006; Vellinga et al. 2004; Welie 2001), которые добавляют еще одно измерение в оценку утверждений о дееспособности. Тесты на дееспособность должны быть проанализированы на надежность, а основные концепты и теории должны быть подтверждены эмпирически. Этот последний аспект относится уже к эпистемологическому вопросу о том, каким образом мы можем знать, соответствует ли индивид определенным стандартам дееспособности. Такого рода проблемы нужно отличать от концептуальной и нормативной задачи установить, в чем дееспособность состоит, и каким должно быть ее определение. 

При оценке как теорий способности принимать решения, так и отдельных ее определений важно учитывать тот факт, что концепт способности принимать решения должен «служить многим господам». Необходимо проявить осторожность, принимая противоречивые методологические задачи, а также пределы тех или иных методов и теорий. Философии тем не менее отводится важная роль, поскольку многие вызовы, встающие перед теорией способности принимать решения, носят подлинно философский характер. Роль рациональности в принятии решений, а также роль ценностей и эмоций при выборе входят в число центральных философских вопросов, которые мы рассмотрим. 

Элементы дееспособности

Общие теории способности принимать решения делятся на две основные группы. Некоторые исследования остаются на уровне философского анализа (Buchanan, Brock 1989; Culver, Gert 1987, 1999, 2004; Drane 1985; Freedman 1981). В других исследованиях, ориентированных в большей степени эмпирически, предлагаются специализированные психометрические тесты и предпринимаются согласованные усилия с тем, чтобы дать операциональные определения концептам и (Etchells 1999; Kim 2010; Grisso, Appelbaum 1998; Welie 2001). В сфере законодательства также существует своя история тестов и процедур, направленных на оценку дееспособности (Roth et al. 1977; Zapf, Roesch 2005). Действительно, то, каким образом клиническая оценка дееспособности соотносится с соответствующими правовыми нормами, составляет отдельную важную тему (Owen et al. 2009; Richardson 2010). 

Несмотря на разнообразие подходов, мы вполне можем распознать некоторые аспекты, общие для ведущих исследований способности принимать решения. Очень часто способность принимать решения подразделяется на четыре способности второго порядка. Это (1) понимание (understanding); (2) осознание значимости (appreciation); (3) рациональное рассуждение (reasoning); (4) выбор (choice). Иногда утверждается, что дееспособность также включает пункт (5): ценности (values). Но не всегда.

Базовые элементы дееспособности и их обоснования таковы: 

• (1). Понимание. Возможно, центральный элемент дееспособности – это понимание (Buchanan, Brock 1989, 23). Очевидно, что чтобы быть способным соглашаться на лечение или отказываться от него, субъект должен иметь некое базовое понимание фактов, имеющих отношение к этому решению. Впрочем, это на первый взгляд простое требование может оказаться довольно сложным в зависимости от того, как определено само «понимание» (Drane 1985). Базовое понимание и знание или осознание фактов – это минимальная интерпретация (Grisso, Appelbaum 1998, 37–42).. Однако большинство комментаторов признает, что актуальных ментальных способностей этого уровня недостаточно для формирования того рода решений о медицинской помощи, о которых мы здесь говорим. 

• (2) Осознание значимости. Помимо понимания в основном, упомянутом выше фактическом смысле, большинство авторов, пишущих о дееспособности соглашаются, что у субъектов должно быть также некое осознание значимости, понимание природы и значения решения, с которым они столкнулись (Grisso, Appelbaum 1998, 42–52). Дело в том, что, чтобы понимать, в чем на самом деле заключаются относящиеся к решению факты, они должны означать что-либо для человека, принимающего решение. Говоря коротко, субъекты должны осознавать, что решение действительно принимается ими, и что именно их жизнь, ценности и будущее поставлены на кон. Таким образом, наряду с пониманием субъекты должны быть способны «оценить природу и значение потенциальных альтернатив – каково это было бы, и как бы они себя «чувствовали» в возможных будущих состояниях и проходя через тот или иной опыт – и включать эту оценку в принятие решений» (Buchanan, Brock, 1989, 24). Иногда считается, что этот элемент дееспособности вытекает из правового требования, согласно которому каждый субъект должен иметь «ясное осознание» («insight») обстоятельств данного решения (Glass 1997). 

• (3). Рациональное рассуждение. Без актуальной ментальной способности рационально рассужать и рационально оперировать информацией понимание и осознание значимости не могут привести к решению (Buchanan, Brock 1989, 24–25; Grisso, Appelbaum 1998, 52–58). Концепт рационального рассуждения часто остается непроясненным в дискуссиях о способности принимать решения. Возможно, причина в том, что настаивая на слишком высоком и специфическом нормативном стандарте рационального рассуждения, мы рискуем отнести большинство получающих медицинскую помощь субъектов к неспособным принимать решение: это было бы reductio ad absurdum любой теории способности принимать решения, которая подразумевала бы такой результат. Впрочем, иногда нормативные стандарты рационального рассуждения все же упоминаются; например, его последовательность и умение делать выводы из исходных посылок (Freedman 1981). К способности рационально рассуждать также обычно относят умение взвешивать риски и преимущества, а также оценивать предполагаемые последствия. Однако опять же, конкретные нормативные критерии успеха не прописаны. Следовательно, сложные случаи должны оцениваться отдельно. 

• (4). Выбор. Мы можем представить себе случай, когда свособность к пониманию, осознанию значимости и рациональному рассуждению не нарушены, но при этом у субъекта нет возможности изъявить или сообщить принятое решение. Такой субъект лишен только возможности выразить свой выбор; и тем не менее, пока выбор, сделанный субъектом, не может быть каким-либо образом выражен внешне и доступен для окружающих, узнать о принятом субъектом решении невозможно. Условие немаловажное, поскольку некоторые пациенты, например, жертвы инсульта, могут иметь активную психическую жизнь и соответствовать первым трем условиям дееспособности, но быть при этом неспособными выражать что-либо вербально или жестами (например, моргая, поднимая пальцы и т.д.). Это побудило некоторых комментаторов внести актуальную способность выражать выбор в перечень элементов, составляющих дееспособность (Grisso, Appelbaum 1998, 34–37). Возможно, способность выражать выбор в наименьшей степени относится к ментальным аспектам дееспособности; это объяснило бы, почему многими авторами она не рассматривается как элемент дееспособности. 

• (5) Ценности. Некоторые теоретики явным образом утверждают, что наряду с упомянутыми четырьмя элементами дееспособность предполагает также некий набор ценностей (Buchanan, Brock 1989, 24–25). Поскольку можно ожидать, что ценности субъекта со временем изменяются, речь идет не о неизменном, закрепленном наборе ценностей, но о минимально последовательном и устойчивом (Buchanan, Brock 1989, 24). Эту точку зрения можно выразить и иначе: дееспособность предполагает «представление о том, что хорошо» (там же). Основания для этого последнего требования должны быть очевидны: взвешивание рисков и преимуществ ряда альтернатив требует [соотнесения с] ценностями (Charland 1998a), как и предпочтение одного варианта другим опциям. 

Несмотря на это, некоторые лидирующие определения дееспособности сохраняют странное молчание относительно роли и статуса ценностей (Grisso, Appelbaum 1998). Возможно, причина в том, что формулировка и уточнение ценностей, которые руководят выбором, обычно затрагивают проблему эмоций. Как мы еще увидим, это тот аспект дееспособности, которому некоторые теоретики предпочитают не придавать большого значения. 

Допущения

В основе практически любого современного исследования способности принимать решения лежит одно из двух ключевых допущений. Вытекают они главным образом из требований, которые закон навязывает этической доктрине информированного согласия.

Первое допущение заключается в том, что способность принимать решения оценивается в связи с самим решением (decision relative) (Buchanan, Brock 1989, 18–20). Смысл этого допущения в том, что дееспособность всегда оценивается как относящаяся к конкретному решению, в конкретный момент времени, в конкретном контексте. Обратим внимание на значительное отличие от той эпохи, когда дееспособность считалась универсальной, независимой от времени, места и контекста (Buchanan, Brock 1989, 20–23). Важное следствие этого допущения состоит в том, что традиционные психометрические инструменты для определения «психического статуса», как, например, краткая шкала оценки психического статуса (mini-mental state examination), больше не считаются приемлемыми для оценки дееспособности в случаях, когда речь идет о получении информированного согласия (Folstein et al. 1975). Краткая шкала оценки психического статуса – это простой психометрический инструмент, который помогает врачам опрашивать пациентов и оценивать их ответы на вопросы, направленные на оценку их психического «статуса». Вопросы связаны с ориентацией [в пространстве и ситуации] («Где вы находитесь прямо сейчас?»), а также касаются основных перцептивных и когнитивных навыков («Можете ли вы посчитать в обратном порядке от 100, вычитая 7 каждый раз?»). Хотя краткая шкала оценки психического статуса крайне популярна и практична, сегодня она считается слишком общей и расплывчатой для должной оценки ментальной способности пациента принимать решения о медицинской помощи. Действительно, согласно закону оценка дееспособности должна быть более «ориентированной на конкретный случай» («case-specific») и чувствительной к «ситуационным вариациям требований» (Grisso, Appelbaum 1998, 22)

.Таким образом, идея «оценки в связи с самим решением» в современных условиях подразумевает, что оценка ментальной способности принимать решения относительно медицинской помощи должна быть непосредственно связана с конкретным решением, для конкретного пациента, в конкретном времени и месте. 

Второе допущение, преобладающее в современных исследованиях дееспособности, заключается в том, что способность принимать решения – это пороговый концепт (threshold concept) (Buchanan, Brock 1989, 26–29). Конечно, в зависимости от природы и усложненности инструментов, используемых для оценки дееспособности, иногда мы можем осмысленно говорить о «степенях» дееспособности. Проблема в том, что на практике при установлении дееспособности требуется практическое суждение бивалентного типа («истинно или ложно», «да или нет»). Этот бивалентный характер суждения о дееспособности вытекает из специфической практической функции, которую имеет оценка дееспособности: оно должно выносить вердикт «все или ничего» и «да или нет» о том, может ли индивид принять конкретное решение за самого себя или не может (Buchanan, Brock 1989, 27). 

Терминология

Как определено выше, термин «способность принимать решения» должен характеризовать компонент информированного согласия. Это актуальная способность субъектов принимать решения о медицинской помощи, и в первую очередь решения о том, соглашаться на лечение или отказываться от него. Однако если существует некое согласие относительно того, какими должны быть способности второго порядка, лежащие в основе способности принимать решения, этого нельзя сказать о самом термине «способность принимать решения». На деле мы имеем дело с большим количеством разногласий и недоразумений относительно того, подходит ли термин «способность принимать решения» для обозначения данного элемента информированного согласия или нет. Другой кандидат – термин «компетентность». В целом, в рамках соответствующих исследований «дееспособность» и «компетентность» принято понимать как «способность принимать решения» и «ментальная компетентность» соответственно. Эти терминологические несоответствия могут породить значительную путаницу, но часто упускаются из виду. В научной литературе используется ряд стратегий, позволяющих справиться с этими несоответствиями. 

Один из способов решить проблему – использовать термины «дееспособность» и «компетентность» как взаимозаменяемые и предостерегать об исключениях. Для этого обычно достаточно добавить небольшую оговорку или предупреждение, предваряющую анализ (Charland 2002, 37 note 1; Checkland 2001, 53, note 2; National Bioethics Advisory Commission 1998, Ch1. Note 4). Преимущество этой стратегии в том, что таким образом можно избежать громоздких, повторяющихся замен одого термина другим – в рамках одного исследования или между несколькими, использующими оба термина. Но эта стратегия может также непреднамеренно закрепить именно того рода путаницу, которую она призвана предотвращать. 

Другую стратегию решения нашей терминологической проблемы можно почерпнуть из ведущей авторитетной работы, озаглавленной Решая за других. В этой первопроходческой книге Аллен Бьюкенен и Дэн Брок (Allen Buchanan, Dan Brock) пишут, что «компетентность – это компетентность, [соответствующая] некой задаче, компетентность, [достаточная] для выполнения чего-либо» (Buchanan, Brock 1989, 84; emphasis in original). Далее они уточняют, что в центре их внимания – «компетентность, [достаточная] для принятия решения» (там же). Далее следует продолжительный анализ того, что авторы называют «компетентностью в принятии решений» (decision-making competence, decisional competence) и ее стандартов, а также конкретных «способностей, [необходимых для] принятия решения», которые, как утверждается, лежат в основе т. н. «компетентности в принятии решений». Согласно этой стратегии, введение нового термина – «компетентность в принятии решений» – это и есть предлагаемое решение. К сожалению, это условное решение, возможно, скорее усложняет, чем упрощает проблему, поскольку «способность принимать решения» – более широкоупотребимый термин, чем «компетентность в принятии решения». 

Третья стратегия заключается в попытке согласовать использование двух терминов – «компетентность» и «дееспособность», – обосновав их независимость и затем внимательно соблюдая различие между ними. Например, в важнейшем исследовании Компетентность в согласии на лечение Томаса Гриссо и Пола Эпплбаума (Thomas Grisso, Paul Appelbaum, Competence to Consent to Treatment) рассматривается следующий подход: 

Это последнее предложение достаточно разумно, однако сложно сказать, почему его следует предпочесть условному решению, предложенному выше. 

Наконец, четвертая стратегия решения нашей терминологической проблемы – сфокусироваться на том, кто устанавливает наличие актуальной способности субъекта принимать решения. В одной интерпретации, этот подход приводит к следующей точке зрения: «способность принимать решения – это клиническое оценивание актуальной способности пациента принимать конкретные решения относительно медицинской помощи, тогда как компетентность – это юридическое определение актуальной способности пациента принимать решения в целом» (Ganzini et al., 2004, 264). На это можно возразить, что, будучи соблазнительным в принципе, предлагаемое различение рушится на практике. И действительно, как Томас Гриссо и Пол Эпплбаум своевременно напоминают нам, врачи часто выполняют оценки дееспособности, на практике имеющие вес судебного решения, даже если суд не вовлекается непосредственно (Grisso, Appelbaum 1998, 11).

Несмотря на это последнее возражение, остается верным тот факт, что в некоторых правовых юрисдикциях, например, в Великобритании, термин «дееспособность» обычно используется как юридический (Bielby 2005; Tan, Elphik 2002). С другой стороны, в Соединенных Штатах именно термин «компетентность» часто понимается как несущий правовые коннотации и правовой авторитет (Buchanan 2004; Berg et al. 1996). Таким образом, закон действительно предлагает некую форму выбора между двумя терминами. Однако это не очень нам помогает, поскольку, как только мы переходим из одной юрисдикции в другую или проводим сравнительное исследование, термины изменяются. 

Все это означает, что тому, кто исследует концепт способности принимать решения следует быть осторожным: не принимать автоматически ключевые термины и изучать их происхождение и допущения, лежащие в их основе. В данной статье мы предположим, что концепты «способность принимать решения» и «ментальная компетентность» взаимозаменяемы, если только не указано иначе. Однако ради простоты и последовательности изложения мы используем термин «способность принимать решения». 

Рациональность

Теория способности принимать решения должна принимать во внимание, что субъекты, получающие медицинскую помощь, могут принимать непопулярные решения, и даже такие, которые будут расценены окружающими как в высшей степени иррациональные. Хороший пример такого решения – отказ от переливания крови, которое может спасти жизнь, по причинам, связанным с религиозными догматами (Charland 2001, 137). Действительно, в большинстве теоретических работ о способности принимать решения принимается за аксиому, что «врачам не следует приходить к выводу, что пациенты не обладают способностью принимать решения только потому, что они принимают решение, противоречащее медицинским рекомендациям» (Ganzini 2004, 264). Проблема состоит в том, что, если теория способности принимать решения должна допускать подобные явно иррациональные решения, она также должна предоставить ясный и надежный тест на дееспособность. Следовательно, это важный недостающий для полноценной теории дееспособности элемент: она должна допускать некоторые виды весьма иррациональных решений, и при этом запрещать другие. 

Требование, согласно которому теория способности принимать решения должна допускать одни иррациональные решения, но запрещать другие, чаще всего удовлетворяется за счет того, что способность принимать решения понимается как процесс (Buchanan, Brock 1989; Freedman 1981). С этой точки зрения дееспособность больше связана с природой процесса рационального рассуждения, посредством которого индивид приходит к решению, а не с содержанием или результатом фактического решения как такового. Во внимание принимается прежде всего «внутренняя рациональность» процесса рассуждения. «Внутренняя рациональность» в этом смысле предположительно должна отличаться от «внешней рациональности». Фактически существует раскол между теориями, которые выделяют «внутреннюю рациональность» и процесс в качестве важного критерия дееспособности, и теориями, которые, напротив, настаивают на приоритете «внешней рациональности» и результатов (Charland 2001). 

Рассмотрим еще раз пример отказа от спасительного переливания крови на основе приверженности религиозной доктрине. Можно достоверно утверждать, что в данном случае субъект дееспособен и может принять решение такого рода, если это решение рационально по отношению к внутренним основаниям, которые сам субъект считает своими [убеждениями] (Freedman 1981). Это пример внутренней рациональности. К этому примеру можно добавить условие, что решение должно соответствовать основным целям и ценностям субъекта (Buchanan, Brock 1989). В случаях, когда подобные критерии считаются удовлетворенными, субъекты иногда признаются способными принять решение об отказе от лечения, и их решения соблюдаются. В таких случаях способность принимать решения, в итоге – вопрос внутренней рациональности. Можно предположить, что в рамках таких теорий при оценке дееспособности обходятся без анализа содержания или итогов решения. Но, конечно, чтобы быть осмысленным, решение все же должно иметь какое-либо «содержание» – о чём оно; такое содержание можно назвать «гипотетическим» (Charland 2001). 

Теории, которые трактуют способность принимать решения как вопрос внутренней рациональности, иногда подвергаются критике на том основании, что они упускают важность «внешней рациональности» как критерия дееспособности. Рассмотрим пример субъекта, который отказывается от электрошокового лечения депрессии из-за иррационального страха перед процедурой, даже если он уже соглашался на нее в прошлом и получил от нее пользу (Culver, Gert 1987, 2004). В этом случае можно достоверно утверждать, что результат решения отказаться от лечения нерационален. Действительно, настолько нерационален, что субъекта следует считать недееспособным для отказа от лечения, и его решение должно быть отклонено. С этой точки зрения оценка «внутренней рациональности» и ментальных процессов, задействованных в понимании и осознании значимости, недостаточна для установления способности принимать решения, хотя, возможно, она необходима (Culver, Gert 1997). Требуется также некий стандарт «внешней дееспособности». Учитывать результат решений необходимо, чтобы сделать вывод о дееспособности. Согласно известной теории «внешней рациональности», дееспособность следует определять как актуальную способность принимать рациональные решения в обозначенном выше, внешнем смысле (Culver, Gert 2004, 265). 

Риск и симметрия

Рациональное рассуждение о том или ином плане действий и принятие решения подразумевает, в числе прочего, взвешивание рисков, преимуществ и последствий предложенных опций. В контексте здравоохранения, где речь идет о согласии, все как правило сводится к проблеме решения, сформулированной симметрично: индивид либо соглашается на предложенный вариант лечения, либо отказывается от него. Такая формулировка, по-видимому, предполагает, что полюсы решения симметричны и что ментальная дееспособность с необходимстью остается неизменной, когда человек оценивает обе опции. Однако это предположение может быть подвегрнуто критике с философской точки зрения.

Но существует и противоположное мнение, согласно которому решение о лечении и отказ от него не симметричны. Причина в том, что риски, связанные с согласием на лечение и отказом от него – не одинаковы. На этом основании делается вывод, что и решения не одинаковы, и что, тем самым, решения согласиться на лечение или отказаться от него не симметричны. В связи с проблемой симметрии решений ведутся важные дискуссии (Brock 1991; Buller 2001; Cale 1999; Checkland 2001; Skene 1991; Wicclair, 1991, 1999; Wilks 1997, 1999). Интересный аспект этой полемики заключается в вопросе, следует ли считать способность принимать решения постоянным (fixed) ментальным свойством или, напротив, оценивать его по «скользящей шкале», которая варьируется в зависимости от сопутствующих рисков и обстоятельств (Buchanan, Brock 1989, 60). Однако даже если может показаться правдоподобным, что решения, сопряженные с более высоким риском, должны требовать более высоких стандартов или степеней дееспособности, критики возражают: есть нечто парадоксальное в утверждении, что ментальные способности могут подобным образом изменяться в соответствии с внешними обстоятельствами (Culver, Gert 2004, 264). 

Двойственная природа компетентности

При оценке утверждений о дееспособности важно различать описательные и фактические аспекты дееспособности с одной стороны и предписывающие и нормативные аспекты с другой. Как объясняет один из комментаторов, «психиатр может в качестве обученного наблюдателя предоставить экспертное свидетельство о компетентности человека как о фактическом положении дел, в то время как судья может признать, а может и не признать практическую ценность такого свидетельства, вынося решение о том, следует ли считать индивида [дееспособным]» (Freedman 1981, 55). В этом примере первое утверждение касается вопроса, является ли человек способным на принятие решений. Второе же касается вопроса, следует ли считать человека способным на принятие решений. Обратим внимание, что эта двойственная природа дееспособности выходит за пределы индивидуальных суждений о дееспособности и распространяется на теории дееспсобности вообще. Особенно важно не смешивать эти аспекты и не допускать неоднозначности в отношении них, оценивая теории и определения дееспособности. В то же время, такой фокус на различии делает концепт дееспособности проблематичным с философской точки зрения и эмпирически смутным. 

Рассмотрим сперва отдельные определения дееспособности. На данный момент существует ряд опубликованных исследований, описывающих способность принимать решения – о согласии на лечение или на участие в клинических испытаниях – у разных групп пациентов. В некоторых случаях пациенты в депрессии оказываются способны принимать решения и отличаются высокими показателями по сравнению с соответствующей контрольной группой (Appelbaum, Grisso 1995). В то же время, некоторые клиницисты предостерегают, что нам следует осторожно отнестись к подобным результатам. Дело в том, что актуальная способность депрессивных пациентов взвешивать риски и преимущества, вероятнее всего, повреждена по причине их депрессивного состояния, даже если с когнитивной точки зрения их способность к рассуждению может быть не нарушена (Elliott 1999; Rudnick 2001). Столкнувшиеся здесь тезисы можно интерпретировать двояко. Во-первых, мы имеем описательное утверждение о том, что субъекты являются дееспособными. Во-вторых, мы имеем нормативное утверждение, что, несмотря на это описанное положение дел, субъектов, тем не менее, возможно, не следует объявлять дееспособными. Обратим внимание, что критика здесь состоит не в том, что лучшее использование тех же самых тестов дало бы более точные дескриптивные результаты, то есть позволило бы установить скорее недееспособность, нежели дееспособность. Напротив, речь идет о том, что, возможно, именно тест и лежащая в его основе теория требуют ревизии. 

Иначе дело обстоит в дебатах о том, имеют ли субъекты, страдающие аддикциями, способность соглашаться на исследование, в котором используется наркотическое вещество, вызвавшее у них привыкание; в первую очередь, героин (Charland 2002). От случая депрессии данный пример отличается тем, что спор ведется только на описательном уровне. Вопрос в том, что покажет соответствующий тест, если он будет применен, и должен ли он быть применен; в то время как в предыдущем случае нам, возможно, не следует принимать результаты теста, поскольку существуют нормативные основания сомневаться в его пригодности. 

На самом деле, удивительно отсутствие эмпирических исследований актуальной способности индивидов с зависимостью соглашаться на лечение или исследования (Anderson, Du Bois 2007; Charland 2011). Пока подобное исследование не будет проведено, мы не сможем с уверенностью сказать, способны ли такие субъекты на согласие или нет. Споры такого же рода (на описательном уровне) мы видим и в литературе по проблеме способности соглашаться на исследование у пациентов, страдающих шизофренией (Carpenter 2000; Weijer 1999). Но в данном случае были проведены многие необходимые исследования, и база эмпирических данных гораздо богаче, чем в случае аддикций. 

В спорах, подобных описанному выше, легко различить описательное суждение о том, что субъект является или не является дееспособным, и нормативное суждение о том, что его следует или не следует считать дееспособным. Однако поскольку эти два типа суждений настолько взаимозависимы, легко непреднамеренно смешать их или перепутать один уровень аргументации с другим. Эксплицитно признать и учитывать двойную природу дееспособности – важная гарантия того, что мы сможем избежать этих подводных камней. Это помогает отличать случаи, где речь идет преимущественно об описательной проблеме, а именно о применении той или иной теории или теста на дееспособность, от тех случаев, которые преимущественно нормативны по своей природе: например, вопрос об эмпирической валидности концепта дееспособности, лежащего в основе того или иного теста. 

Эмпирическая валидность

У истоков любой теории дееспособности лежит набор парадигмальных, основных примеров, вокруг которых строится теория и которые она должна объяснять. Таким образом, на начальном этапе теория выстраивается вокруг выборки парадигмальных примеров того, как дееспособность и недееспособность следует понимать. За немногими значимыми исключениями, эти нормативные основания теории способности принимать решения редко ясно формулируются или обсуждаются (Culver, Gert 1987). Вместо этого больше внимания уделяется, по-видимому, обеспечению статистической надежности специальных тестов и сбору эмпирических данных о способности принимать решения у различных групп пациентов (Appelbaum, Grisso, 1995; Grisso et al. 1995; Grisso, Appelbaum 1995). Выше мы уже видели, что в некоторых случаях оценка результатов, полученных на основании специальных тестов на дееспособность, начинает сливаться с нормативными проблемами оценки, касающихся эмпирической валидности самих тестов. Фактически, вопросы эмпирической валидности – предмет возрастающего интереса в современной литературе о дееспособности (Appelbaum 2007, 1838; Howe 2009). 

В одном из исследовании, посвященных способности соглашаться на лечение или отказываться от него у пациентов, страдающей анорексией, психиатр Джасинта Тан (Jacinta Tan) с коллегами собрала данные, на основании которых можно предположить, что один из самых популярных эмпирических тестов на дееспособность, возможно, реализует ошибочную теоретическую концепцию способности принимать решения (Tan et al., 2003a, 2003b, 2007, 2009). Сперва Тан с коллегами применяет к своим испытуемым тест MacCAT-T на компетентность, разработанный Томом Гриссо и Полом Эпплбаумом (Grisso, Appelbaum 1998, 173–200). Затем, на основании результатов обработки дополнительных качественных данных, собранных у испытуемых, Тан с коллегами ставит под вопрос результаты оценки индивидуальной дееспособности по тесту MacCAT-T. Таким образом, вывод о том, что субъект является способными соглашаться на лечение или отказываться от него, основанный на тесте MacCAT-T, ставится под вопрос на основании того, что существуют убедительные независимые свидетельства того, что этого субъекта не следует считать способнымпринимать решения. 

Хотя Тан с коллегами и не утверждает, что их исследование демонстрирует полную эмпирическую несостоятельность теста MacCAT-T и соответствующей теории, с философской точки зрения такая интерпретация допустима (Charland 2006). Проблема не только в том, что тест MacCAT-T может выдавать ошибочный результат для нескольких проблематичных случаев; эти противоречия могут быть устранены в ходе дальнейшего применени теста. Скорее, речь идет о том, что тест MacCAT-T оказывается глубоко неверен; что существует фундаментальная проблема с теорией. В своем исследовании Тан спрашивает испытуемых, желающих отказаться от лечения, о причинах отказа. Ответы испытуемых показывают, что часто их предполагаемое решение основано на фундаментальном преувеличении их полноты и глубоко укоренившихся ятрогенный{{3}}  предположениях о собственной личности. Такие патологические оценки, как утверждает Тан, являются прямым результатом серьезной анорексии. Поэтому иррациональность здесь является следствием заболевания. Поскольку тест MacCAT-T разработан таким образом, что не может учитывать подобного рода данные о причинах и ценностях, он прогнозирует, что субъекты являются дееспособными и могут отказаться от лечения, даже если, по мнению Тан, собранные ею доказательства свидетельствуют об обратном. 

Ценности и эмоции

Приведенный выше пример анорексии показывает, что беспокойство относительно эмпирической валидности теорий и тестов на способность принимать решения не всегда основано только на конфликте представлений о парадигмальных случаях. Данные о базовых ценностях субъекта также имеют здесь значение. Подобным образом можно продемонстрировать и центральную роль ценностей в различных концептуализациях принципа добровольности (voluntarism), еще одного ключевого компонента информированного согласия. Что возвращает нас к теме эмоций и статуса ценностей как элемента дееспособности. 

Ведущие клинические теории и тесты на способность принимать решения являются, как правило, исключительно когнитивными по своему характеру и направленности (Grisso, Appelbaum 1998; Etchells 1999). В результате эти тесты и теории упускают из виду несомненную роль эмоций в дееспособности (Charland 1998a). Конечно, эмоции и связанные с ними чувства могут конфликтовать с психическими функциями, обеспечивающими дееспособность, и вносить помехи. Но что редко признается, так это то, что эмоции и чувства также играют положительную роль; действительно, дееспособность в отсутствии эмоций невозможна.

Философы уже давно подчеркивают несомненную важность и роль и эмоций для теории способности принимать решения (Buchanan, Brock, 1989; Drane 1985; White 1997). Как бы там ни было, кажется очевидным, что большинство решений относительно согласия или отказа от медицинской помощи принимается преимущественно на основании эмоций или, по меньшей мере, эмоциональные факторы оказывают на них значимое влияние. Так, например, пациенты испытывают надежду на выздоровление или отчаяние; гнев, страх или радость, связанные с перспективой той или иной процедуры. В таких случаях эмоции и лежащие в их основе оценки часто становятся основаниями для действия (Charland 1998b). Неудивительно, что вопрос отсутствия фактора эмоций в ведущих моделях дееспособности начал подниматься в клинической литературе о дееспособности (Berghmans 2004; Roberts 2002b; Torsten, Vollman 2004; Vellinga et al. 2004). Здесь важно не забывать, что способность принимать решения в контексте проблемы согласия – это всегда вопрос «практического суждения» (Pepper-Smith et al., 1996), что делает роль эмоций вдвойне важной. Дело в том, что при вынесении практического суждения эмоции работают в режиме реально времени и, следовательно имеют, как правило, выраженное, ощущаемое телесное измерение. (Charland 1998b). 

Эмоции и связанные с ними чувства одновременно указывают на базовые ценности организма и поддерживают их. Таким образом, тот факт, что эмоции имеют центральное значение для способности принимать решения, имеет важное следствие, а именно: не менее важны и ценности (Charland 2001). Однако большинство ведущих теорий дееспособности мало что могут сказать о ценностях, предпочитая придерживаться на первый взгляд более доступных и «обективных» фактов (Grisso, Appelbaum 1998). В результате субъектам редко задают вопрос «почему», позволяющий глубже исследовать те ценности, что стоят за выраженными субъектом пожеланиями (Tan 2007). И тем не менее, в случае психического расстройства, затрудняющего оценку, есть все основания полагать, что эта информация имеет большое клиническое значение. Действительно, изменения ценностей, имеющие патологическое происхождение, играют, по-видимому, важную роль при некоторых заболеваниях, при которых дееспособность считается ограниченной. 

Например, в случае анорексии, обусловленная патологией сверхценность худобы может быть фактором, имеющим ценральное значение и лежащим в основе ограниченной способности принимать решения (Tan 2007). В то же время, при аддикциях, патологическая сверхценность вызывающих привыкание веществ, возможно, способствует ограничению дееспособности (Charland 2002, 2007). Мы также можем вспомнить случай депрессии, при которой ограничение дееспособности, быть может, обусловлено склонностью субъекта недооценивать риски (Elliott 1997; Rudnick 2002). Наконец, особенно мучительные проблемы, касающиеся ценностей и дееспособности связаны с болезнью Альцгеймера (Jaworska 1999). 

Во всех приведенных выше примерах то или иное психическое расстройство может привести к патологическим изменениям ценностей, которые могут негативно сказываться на способности принимать решения. Когда такие изменения ценностей достаточно всеобъемлющи и значительны, они могут даже угрожать персональной идентичности, поскольку более не ясно, являются ли оценки субъекта, влияющие на процесс принятия решения, его аутентичным выбором или же они вызваны и навязаны заболеванием. На данном этапе мы можем обоснованно поинтересоваться, не зашли ли мы слишком далеко, перейдя от дееспособности к ответственности (accountability). Дело уже не только в том, является ли субъект способным соглашаться на лечение или отказаться от него. Следующий вопрос, встающий перед нами – можно ли считать субъекта несущим ответственность за свое решение; иными словами, является ли решение действительно его собственным (Elliott 1991). 

Очевидно, что прежде чем мы сможем разработать тесты, по результатам которых субъект может быть объявлен недееспособным, необходимо дальнейшее эмпирическое исследование той роли, которую ценностная оценка играет в дееспособности. Однако сам факт, что ценностную оценку следует рассматривать как важный фактор способности принимать решение, по-видимому, неоспорим как философски, так и клинически. Ничто из этого не устраняет когнитивное искажение закона, который остается неизменно институционально и исторически закоснелым: правовая петля на теоретической шее дееспособности. Таким образом, пока не наступят времена законодательных изменений, теория способности принимать решения будет оставаться в состоянии противоречия: раздираемая между новыми клиническими достижениями и эмпирическими исследованиями, которые чем дальше, тем больше требуют включить ценностный и эмоциональный факторы в теорию – и той инерцией, с которой право догоняет знание (Appelbaum 1998). Философия безусловно играет важную роль в формулировании и решении этих проблем. Однако прямо сейчас нам приходится задаваться вопросом, является ли этически допустимым, что теория дееспособности рассматривает субъекта, получающего медицинскую помощь,только как познающиего, в то время как он также и субъект, испытывающий эмоции. По-видимому, мы имеем дело с катастрофическим провалом принципа уважения автономии, который изначально и привел нас (что довольно иронично) к анализу дееспособности.

Возрождение принципа добровольности

Наряду со способностью принимать решения и предоставлением актуальной информации способность делать добровольный выбор – принцип добровольности (voluntarism) – один из трех фундаментальных столпов информированного согласия. Действительно, самый первый принцип Нюрнбергского кодекса гласит, что «Добровольное согласие субъекта испытания имеет первостепенное значение» (США против Карла Брандта, 1949). Далее в Кодексе уточняется, что «участвующий в испытании индивид должен быть в состоянии выразить свое согласие; он должен иметь возможность свободного волеизъявления, без какого бы то ни было воздействия на него посредством силы, обмана, хитрости, давления или иных скрытых форм принуждения» (там же). Этот принцип, предназначенный защищать неприкосновенность способности делать добровольный выбор в сфере научных исследований также имеет фундаментальное значение наряду с другими этическими и правовыми принципами, обуславливающими доктрину информированного согласия в медицинской сфере. 

До недавнего времени можно было наблюдать удивительную скудость эмпирических исследований способности делать добровольный выбор в контексте проблемы согласия, а также средств его оценки (Appelbaum et al. 2009, 31; Roberts 2002b, 705). К счастью, эта ситуация меняется, и сейчас в соответствующей литературе отмечается ограниченное, но значимое возрождение научных исследований принципа добровольности (Appelbaum et al. 2009; Weiss Roberts 2002b; Geppert 2007). Разумеется, существует длительная и ценная традиция философского анализа принципа добровольности в биомедицинской и этической литературе по вопросам информированного согласия. Что отличает интересующее нас «возрождение» от этой длительной и почтенной традиции, так это узкая клиническая ориентированность на эмпирическую теоретическую конструкцию и концептуализацию, а также попытка разработать инструменты оценки. 

Основания для серьезного отношения к принципу добровольности в этом клиническом смысле должны быть очевидны. В ранние годы психиатрии широко признавалось, что повреждения воли существуют в той же мере, что и повреждения функций понимания и аффективных способностей. Ближе к концу позапрошлого столетия французский философ-психолог Теодюль Рибо (Théodule Ribot) опубликовал ставшую впоследствии очень влиятельной книгу, озаглавленную Болезни воли (Ribot, Les maladies de la volonté, 1883). Рибо утверждал, что способность к добровольному выбор иногда может быть нарушена, извращена или даже буквально уничтоженна болезнью, и что разнообразные дальнейшие ее повреждения заслуживают научного изучения и классификации. Несмотря на то, что говорить о «болезнях воли» в таком ключе больше не принято, современные медики и исследователи действительно признают, что человеческая воля и способность действовать (agency) могут быть так или иначе ограничены теми или иными болезнями. Проблема в том, что остается преимущественно неясным, как именно эти дефициты влияют на способность принимать решения и каковы их последствия для доктрины информированного согласия.

Аддикция служит наглядной иллюстрацией. Мы уже видели, что при серьезной зависимости от веществ способность делать выбор может быть подорвана в силу ряда причин. Некоторые из таких нарушений, например, патологические преувеличенные колебания и отклонения в ценностной сфере, можно, строго говоря, классифицировать как проблемы со способностью принимать решения; в особенности в том, что касается осознания значимости (appreciation) и рационального рассуждения (Charland 2002). Другие ограничения, например, связанные непосредственно с нарушением импульса или с импульсивным желанием, могут быть более эффективно проанализированы в перспективе, которую задает принцип волюнтаризма (Roberts 2002a). Большая проблема попыток упорядочить эти вопросы состоит в том, что «принцип добровольности, как способность, не был достаточно исследован или эмпирически изучен на предмет её составных элементов (Roberts 2002a, 58). Пока мы не будем знать, как концептуализировать способность делать свободный выбор, нам будет сложно понять, как отличать ее от способности принимать решения; следовательно, трудно составить представлении о ее роли в информированном согласии в целом. Разумеется, эти затруднения касаются не только аддикций, но распространяются на психопатологию вообще. Ясно, что новые шаги в коцептуализации и оценке способности делать свободный выбор имеют прямое отношение к параллельным усилиям, направленным на понимание и оценку способности принимать решения и давать согласие. 

Современные теоретические подходы к реализации принципа добровольности, как правило, подчеркивают одну из двух теоретических перспектив и исходят из нее: а именно из правовой или из этической. В настоящее время правовая перспектива наилучшим образом представлена в недавней работе Пола Эпплбаума и соавторов (Appelbaum et al. 2009). Согласно его точке зрения, существующие правовые нормы, касающиеся информированного согласия, принимаются как фундаментальная данность; это основное недостающее звено в теоретической жизнеспособности любой концептуализации свободы выбора, если она стремится иметь практическое правовое значение. Лора Вайсс Робертс (Laura Weiss Roberts), наоборот, предлагает такое понимание добровольности, при котором недостающие этические теоретические аспекты играют гораздо более важную роль, чем правовые. Здесь предполагается, что именно право будет зависимо от этики, а не наоборот. Эти две перспективы дают начало двум весьма различным определениям принципа добровольности. 

Юридический подход к принципу добровольности

Эпплбаум с соавторами утверждает, что «с точки зрения права решение считается добровольным, если нет признаков того, что кто-то незаконно повлиял на него или принуждал индивида, принимающего решение» (Appelbaum 2009, 32). Далее он уточняет, что «решение является недобровольным только тогда, когда на него было оказано влияние определенного типа: то есть внешнее, намеренное, неправомерное и каузально связанное с выбором субъекта» (там же, 33). Далее анализ обращается к конкретным примерам ограничений свободы выбора, которые могут возникать в условиях исследования. Обращение к общим ценностям, поощрение, убеждение и сила – вот четыре принципиальных типа внешнего влияния, анализируемые авторами. Полный обзор весьма интересных и подробных примеров каждого типа влияния, которые приводит Эпплбаум с соавторами, не может быть приведен здесь. Интригующий факт: буквально все эти примеры почерпнуты из исследований аддикций; это теоретический факт, который настоятельно требует осмысления, но тщетно. Должны ли мы полагать, что ограничения в отношении добровольного выбора в этой сфере более значительны, чем где-либо ещё?

Значительное преимущество концептуализации добровольности, предложенной Эпплбаумом и соавторами, заключается в том, что к нему прилагается психометрический инструмент, разработанный для оценки восприятия принуждения пациентом. Это шкала ощущаемого принуждения Макартура (MacArthur Perceived Coercion Scale, PCS). Этот инструмент был первоначально разработан для случаев госпитализации в психиатрии. Однако авторы утверждают, что «слегка измененная версия этого опросника может помочь выявить, в какой степени субъекты убеждены, что их решения не являются их собственными решениями; и наш опыт указывает на то, что эта измененная версия может также помочь при урегулировании согласия на исследования» (там же, 36). Предположительно, это только начало. Утверждается, что для усовершенствования требуется изучение «природы влияния на решения респондентов или его правомерность» (там же, 37). Оно, в свою очередь, должно начинаться с «общего изучения мотиваций решения индивида принять участие в исследовании» (там же, 37). Для этого будет необходимо задавать такие вопросы как «Что заставило вас участвовать в исследовательском проекте?» (там же, 37). 

Вопросы указанного выше типа – «почему?» – возвращают нас к центральной роли ценностей и оснований среди факторов, которые необходимо учитывать при оценке способности принимать решения в целом (Charland 2001, 2006). Очевидно, что включение такого рода факторов делает оценку способности принимать решения, а теперь и добровольности, гораздо более трудной, чем оценка одних только когнитивных факторов. Однако это, по-видимому, та цена, которая должна быть уплачена за эмпирически состоятельную теоретическую концептуализацию, которая была бы достаточно содержательной, чтобы полноценно учитывать имеющиеся факты и задачи. Предоставить закону с его исключительно когнитивной перспективой первое и последнее слово в подобных вопросах – означает, в конечном счете, отречься от возможности получить эмпирически состоятельную теорию способности принимать решения, а теперь и добровольного выбора. Без сомнения, Эпплбаум с соавторами уверен, что крайне необходимо уважать букву закона, насколько это возможно при теоретической концептуализации в этих областях. Однако не все согласны с этим мнением, и сейчас мы наблюдаем формирование оживленной полемики.

Этический подход к принципу добровольности

Психиатр Лора Вайсс Робертс (Laura Weiss Roberts) предлагает определение и концептуализацию добровольности, которые явным образом цитируют и подхватывают идею о роли ценностей и оснований для нформированного согласия. В отличие от Эпплбаума и его коллег, она концентрируется на этических, а не правовых, основаниях [информированного] согласия, формулируя свое обоснование принципа добровольности. Согласно Робертс, традиционные обоснования обычно концентрируются на когнитивных факторах, таких как «эмоциональная зрелость и формирование отчетливой индивидуальности» (Roberts 2002, 705–706; see also Gebbert, Abbot 2007, 412). Менее традиционные факторы включают «эмоциональный опыт, биографию и личные психологические трудности… страдание и боль из-за проблем с физическим или психическим здоровьем… психологическое страдание… и явно выраженные психологические переживания отношений власти» (Roberts 2002, 706). Распознавание такого рода нетрадиционных факторов требует дополнительных мер предосторожности, утверждает Робертс. 

Неудивительно, что признание этих нетрадиционных факторов как недостающих звеньев в теории и практике – звеньев, которые должны быть включены в эмпирически состоятельную концептуализацию принципа добровольности, – приводит к весьма отличному от предложенного Аппельбаумом с коллегами определению «добровольности». Есть некая ирония в том, что Робертс, по ее словам, заимствует из анализа способности принимать решения Гриссо и Эпплбаума (1998), формулируя свое собственное определение принципа добровольности (Roberts 2002, 707). Ирония заключается в том, что Робертс приходит к такому определению принципа добровольности, которое не только несовместимо с определением Эпплбаума, но и эксплицитно отвергнуто им на основании того, что оно «не принимает в рассчет право и не может быть реализовано в условиях исследования» (Appelbaum 2009, 34). 

Робертс определяет добровольность как то, что «…включает в себя, в идеале, актуальную способность индивида действовать в соответствии со своим аутентичным ощущением того, что хорошо, правильно и наиболее разумно в свете его ситуации, ценностей и предшествующей истории» (Roberts 2002, 707). С ее точки зрения, добровольность «подразумевает возможность (capacity) делать этот выбор свободно и при отсутствии принуждения» (там же). Далее она добавляет, что «обдуманность, целенаправленность намерения, ясность, аутентичность и согласованность с предшествующими жизненными решениями индивида неявным образом признаются частью этой конструкции» (там же). Среди типов возможного влияния [на принимающего решение] Робертс приводит факторы развития, связанные с заболеванием соображения, психологические проблемы, культурные и религиозные ценности, а также внешние обстоятельства и давления (там же, 707-709). Невозможно представить здесь полный перечень примеров Робертс; так же как и ее аргументацию, в ходе которой она показывает, каким образом те или иные факторы могут ограничивать способность делать свободный выбор. Достаточно сказать, что ее подборка примеров заметно отличается от предложенной Эпплбаумом. 

Разница между двумя определениями принципа добровольности, приведенная выше, не должна особенно удивлять, учитывая разницу в подходах, из которых они вытекают. Эпплбаум с коллегами начинает свое определение принципа добровольности с декларации верности «правовой доктрине» информированного согласия (Appelbaum 2009, 30). Робертс, напротив, начинает свое определение с декларации приоритета «этического значения» информированного согласия (Roberts 2002, 705). Таким образом, неудивительно, что их концептуализации и примеры различаются. Интересно скорее то, что оба определения указывают на необходимость включить в оценку добровольности выбора аспекты, имеющие отношение к ценностям. Именно в этом вопросе, по-видимому, Эпплбаум и его коллеги идут на все большие уступки, пытаясь вместе с тем сохранить когнитивные искажения закона. 

Внесение ясности относительно ценностой сферы (природы ценностей, их происхождения, их роли в согласии), несомненно, станет важнейшим предварительным условием в будущих исследованиях в этой области, поскольку ученые стремятся развивать усовершенствованные теории, не забывая в то же время о необходимости удовлетворять практическим нуждам клинической реальности, в которой требуются с надежные и действенные инструменты оценки. Стоит заметить, что время, необходимое для оценки дееспособности, само по себе является существенным затруднением для врачей, особенно в сложных случаях, когда оценка рисков превращается в отдельное терапевтическое вмешательство (Szmukler 2010). Несмотря на то, что предложение расширить диапазон инструментов, разработанных для оценки способности делать добровольный выбор, включив в них ценностный фактор, достойно похвалы с теоретической точки зрения, оно рискует только увеличить эти [связанные со временем] трудности. То же относится и к способности принимать решения. С другой стороны, если мы хотим иметь инструменты оценки добровольности выбора и способности принимать решения, действительно отражающие те клинические реалии, которые они призваны фиксировать, то у нас может не и быть других опций. 

Библиография

1. Anderson, E.E, and J.M. DuBois, 2007. “The Need for Evidence-Based Research Ethics: A Review of the Substance Abuse Literature,” Drug and Alcohol Dependence, January 86(2–3): 95–105.
2. Appelbaum, Paul S., 2007. “Assessment of Patient's Competence to Consent to Treatment,” New England Journal of Medicine, 357: 1834–40.
3. –––, 2006. “Decisional Capacity of Patients With Schizophrenia to Consent to Research: Taking Stock,” Schizophrenia Bulletin, 32: 22–25.
4. –––, 1998. “Ought we to Require Emotional Capacity as Part of Decisional Competence?” Kennedy Institute of Ethics Journal, 8(4): 377–387
5. Appelbaum, Paul S., and Thomas Grisso, 1995. “The MacArthur Treatment Competency Study. I. Mental Illness and Competence to Consent to Treatment,” Law and Human Behavior, 19: 105–126
6. Appelbaum, Paul, S., and Charles W. Lidz and Robert Klitzman, 2009. “Voluntariness of Consent to Research A Conceptual Model,” Hastings Center Report, 39(1): 30–39.
7. Appelbaum, Paul S., and Roth, Loren H., 1982. “Competency to Consent to Research: A Psychiatric Overview,” Archives of General Psychiatry 39: 951–58.
8. Beauchamp, T. and J. Childress, 2011, Principles of Biomedical Ethics, 5th edition, Oxford: Oxford University Press.
9. Berg, Jessica Wilson, and Paul S. Appelbaum and Thomas Grisso, 1996. “Constructing Competence: Formulating Standards of Legal Competence to Make Medical Decisions,” Rutgers Law Review, 48: 345–398.
10. Berghmans, Ron, and Donna Dickenson and Ter Meulen Rudd, 2004. “Mental Capacity: In Search of Alternative Perspectives,” Health Care Analysis, 12(4): 251–263.
11. Brock, Dan, 1991. “Decision Making Competence and Risk,” Bioethics, 5(2): 105–112.
12. Buchanan, Alec, 2004. “Mental Capacity, Legal Competence and Consent,” Journal of the Royal Society of Medicine, 920: 415–420.
13. Buchanan, Allen E., and Dan W. Brock, 1989. Deciding for Others: The Ethics of Surrogate Decision Making, Cambridge: Cambridge University Press.
14. Cale, Gita S., 1999. “Continuing the Debate over Risk-related Standards of Competence,” Bioethics, 13(2): 131–148.
15. Carpenter, William, Jr., and James M. Gold, Adrienne C. Lahti, Caleb A. Queern, Robert R. Conley, John J. Bartko, Jeffrey Kovnick, and Paul S. Appelbaum, 2000. “Decisional Capacity for Informed Consent in Schizophrenia Research,” Archives of General Psychiatry, 57: 533–538.
16. Charland, Louis C., 1998a. “Appreciation and Emotion: Theoretical Reflections on the MacArthur Treatment Competence Study,” Kennedy Institute Journal of Ethics, 8(4): 359–377.
17. –––, 1998b. “Is Mr. Spock Mentally Competent: Competence to Consent and Emotion,” Philosophy, Psychiatry, Psychology, 5(1): 67–95.
18. –––, 2001. “Mental Competence and Value: The Problem of Normativity in the Assessment of Decisional Capacity,” Psychiatry, Psychology, and Law, 8(2): 135–145.
19. –––, 2002. “Cynthia's Dilemma: Consenting to Heroin Prescription,” American Journal of Bioethics, 2(2): 37–57.
20. –––, 2006. “Anorexia and the MacCAT-T Test for Mental Competence: Validity, Value, Emotion,” Commentary on Jacinta Tan's “Competence to Make Treatment Decisions in Anorexia Nervosa: Thinking Processes and Values,” Philosophy Psychiatry, Psychology 13(4): 283–287.
21. –––, 2011. “Decision-Making Capacity and Addiction,” in Addiction and Responsibility, George Graham and Jeffrey Poland (eds.), London England: MIT Press, 139–158.
22. Checkland, David, 2001. “On Risk and Decisional Capacity,” Journal of Medicine and Philosophy, 26(1): 35–59.
23. Culver, Charles, M. and Bernard Gert, 2004. “Competence,” in The Philosophy of Psychiatry: A Companion, Jennifer Radden (Ed.) Oxford: Oxford University Press, pp. 258–270.
24. Culver, Charles, M., and Bernard Gert, 1990. “The Inadequacy of Competence,” Milbank Quarterly, 68(4): 619–43.
25. Culver, Charles M., and Richard B. Ferrell and Ronald M. Green, 1980. “ECT and Special Problems of Informed Consent,” American Journal of Psychiatry, 137: 586–91.
26. Drane, James, 1985. “The Many Faces of Competency,” Hastings Center Report, 15(2): 17–21.
27. Dunn, Laura, and B. Milap, A. Nowrangi, Barton W. Palmer, Dilip V. Jeste, and Elyn R. Saks, 2006. “Assessing Decisional Capacity for Clinical Research or Treatment: A Review of Instruments,” American Journal of Psychiatry, 163: 1323–1334.
28. Elliott, Carl, 1991. “Competence as Accountability,” Journal of Clinical Ethics, 2(3): 167–171.
29. –––, 1997. “Caring About Risks: Are Severely Depressed Patients Competent to Consent to Research?” Archives of General Psychiatry, 54(22): 113–116.
30. Etchells, Ed and Peteris Darzins, Michael Siberfield, Peter A. Singer, Julia McKenny, Gary Naglie, Mark Katz, Gordon Guyatt, William Molloy and David Strong, 1999. “Assessment of Patient Capacity to Consent,” Journal of Internal Medicine, 14: 27–34.
31. Faden, Ruth, and Tom, Beauchamp, 1986. A Theory and History of Informed Consent, New York: Oxford University Press.
32. Folstein, Marshal, and Susan Folstein and Paul McHugh, 1975. “Mini-Mental State. A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician,” Journal of Psychiatric Research, 12: 89–198.
33. Freedman, Benjamin, 1981. “Competence: Marginal and Otherwise,” International Journal of Law and Psychiatry, 4: 53–72.
34. Ganzini, Linda, and Volicer Ladislav, William A. Nelson, and Ellen Fox, (2004). “Ten Myths About Decision-Making Capacity,” Journal of the American Medical Directors Association, July/August: 263–267.
35. Geppert, Cynthia M.A., and Christopher Abbot. 2007. “Voluntarism in Consultation Psychiatry: The Forgotten Capacity,” American Journal of Psychiatry, 164(3): 409–413.
36. Glass, Kathleen C., 1997. “Refining Definitions and Devising Instruments: Two Decades of Assessing Mental Competence,” International Journal of Law and Psychiatry, 20: 1–29.
37. Grisso, Tom and Paul A. Appelbaum, 1998. The Assessment of Decision-Making Capacity: A Guide for Physicians and Other Health Professionals, Oxford: Oxford University Press.
38. –––, 1995. “The MacArthur Treatment Competence Study. III. Abilities of Patient's to Consent to Psychiatric and Medical Treatment,” Law and Human Behavior, 19: 149–174.
39. Grisso, Thomas, and Paul S. Appelbaum, E.P. Mulvey, and K. Fletcher, 1995. “The MacArthur Treatment Competence Study. II. Measures and Abilities Related to Competence to Consent to Treatment,” Law and Human Behavior, 19: 126–148.
40. Howe, Edmund, 2009. “Ethical Aspects of Evaluating a Patient's Mental Capacity,” Psychiatry, 6(7): 15–23.
41. Jaworska, Agnieska, 1999. “Respecting the Margins of Agency: Alzheimer's Patients and the Capacity to Value,” Philosophy and Public Affairs, 28(2): 105–138.
42. Kim, Scott Y.H., 2010. Evaluation of Capacity to Consent to Treatment and Research, Oxford: Oxford University Press.
43. Maroney, Terry A., 2006. “Emotional Competence, ‘Rational Understanding’, and the Criminal Defendant,” American Criminal Law Review, 43(4): 1375–1435.
44. National Bioethics Advisory Commission. 1998. Research Involving Persons with Mental Disorders That May Affect Decisionmaking Capacity. Volume 1. Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission, Rockville, MD. [Available online]
45. Owen, Gareth, and G. Szmukler, G. Richardson, A.S. David, P. Hayward, J. Rucker, D. Harding, and M. Hotopf, 2009. “Mental capacity and psychiatric in-patients: implications for the new mental health law in England and Wales,” British Journal of Psychiatry, 195(3): 257–63.
46. Pepper-Smith, Robert, and W.R. Harvey and M. Silberfeld, 1996. “Competency and Practical Judgment,” Theoretical Medicine, 17(2): 135–150.
47. Richardson, Genevra, 2010. “Mental Capacity at the Margin: The Interface Between Two Acts,” Medical Law Review, 18: 56–77.
48. Roberts, Laura Weiss, 2002a. “Addiction and Consent,” American Journal of Bioethics, 2(2): 58–60.
49. –––, 2002b. “Informed Consent and the Capacity for Voluntarism,” American Journal of Psychiatry, 159(5): 705–712.
50. Roth, L.H., and A. Meisel, and W. Litz, 1977. “Test of Competency to Consent,” American Journal of Psychiatry, 134: 279–284.
51. Rudnick, Abraham, 2002. “Depression and Competence to Refuse Psychiatric Treatment,” Journal of Medical Ethics, 28: 151–155.
52. Skene, Loane, 1991. “Risk-Related Standard Inevitable in Assessing Competence,” Bioethics, 5(2): 105–112.
53. Szmukler, G., 2009. “Personality disorder and capacity to make treatment decisions,” Journal of Medical Ethics, 35: 647–650.
54. Tan, Jacinta O.A., and Anne Stewart, and Tony Hope, 2009. “Decision-Making as a Broader Concept,” Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 16(4): 345–349.
55. Tan, Jacinta O.A., and Anne Stewart, Ray Fitzpatrick, and Tony Hope, 2007. “Competence to Make Treatment Decisions in Anorexia Nervosa: Thinking Processes and Values,” Philosophy, Psychiatry, Psychology, 13(4): 268–282.
56. Tan, Jacinta O.A., and Tony Hope, and Anne Stewart, 2003a. “Anorexia Nervosa and Personal Identity: The Accounts of Patients and their Parents,” International Journal of Law and Psychiatry, 26(5): 533–548.
57. –––, 2003b. “Competence to Refuse Treatment in Anorexia Nervosa,” International Journal of Law and Psychiatry, 26(6): 697–707.
58. Tan, Jacinta O.A., and Elphik Martin, 2002. “Competency and Use of the Mental Health Act — A Matrix to Aid decision-Making,” Psychiatric Bulletin, 26: 104–06.
59. Torsten, Marcus Breden, and Jochen Vollman, 2004. “The Cognitive Based Approach of Capacity Assessment in Psychiatry: A Philosophical Critique of the MacCAT-T,” Health Care Analysis, 12(4): 273–283.
60. U.S.A. vs. Karl Brandt et al. in Trials of War Criminals Before the Nuremberg Military Tribunals Under Control Council Law, Volume 2, Number 10, Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1949.
61. Vellinga A., and J.H. Smit, E. van Leeuwen, W. van Tilburg, and C. Jonker, 2004. “Instruments to Assess Decision-Making Capacity: An Overview,” International Geriatrics, 16(4): 397–419.
62. Weijer, Charles, 1999. “Placebo-controlled trials in schizophrenia: Are they ethical? Are they necessary?” Schizophrenia Research, 35: 211–18.
63. Welie, Sander P.K., 2001. “Criteria for Patient Decision Making (IN)Competence: A review of and Commentary on Some Empirical Approaches,” Medicine, Health Care, and Philosophy, 4: 139–151.
64. White, Betty Cox, 1994. Competence to Consent, Washington D.C.: Georgetown University Press.
65. Wicclair, Mark R., 1999. “The Continuing Debate over Risk-related Standards of Competence,” Bioethics 13(2): 149–153.
66. –––, 1991. “Patient Decision-Making Capacity and Risk,” Bioethics, 5(2): 91–104.
67. Wilks, Ian, 1999. “Asymmetrical Competence,” Bioethics, 13(2): 154–159.
68. ––– 1997. “The Debate over Risk-related Standards of Competence,” Bioethics, 11(5): 413–426.
69. Zapf, Patricia, and Ronald Roesch, 2005. “An Investigation of the Concept of Competence: A Comparison of the FIT, the MacCAT-CA, and the MacCAT-T,” Law and Human Behavior, 29(2): 229–252.