Добровольная эвтаназия
Впервые опубликовано 18 апреля 1996 года; существенно переработано 16 декабря 2014 года
В данной статье перечисляются пять условий, которым, как часто полагают, должны соответствовать те, кто претендует на легальную добровольную эвтаназию (и, при соответствующих оговорках, «суицид, совершенный при помощи врача»); перечисляются доводы в поддержку легализации добровольной эвтаназии, которые приводят ее сторонники; а также перечисляются пять наиболее важных возражений со стороны тех, кто настаивает на моральной недопустимости эвтаназии, и кто, следовательно, выступает против ее легализации.
Введение
Когда некто проводит эвтаназию, он причиняет смерть другому человеку, поскольку убежден, что текущее состояние больного настолько плохо, что смерть была бы для него благом, или убежден, что, пока он не вмешается и не прервет его жизнь, последняя станет настолько невыносимой, что смерть станет для него более желанной. Таким образом, мотив человека, проводящего эвтаназию, состоит в желании помочь тому, кому он причиняет смерть. (Это также верно для множества случаев ассистированного врачом самоубийства, однако некоторые предлагают использовать этот термин только в отношении тех форм помощи, где смерть причиняется не руками самого врача, а, например, там, где пациент сам приводит в действие некие механические средства.)
Важно подчеркнуть, что мотивом человека, желающего помочь тому, кто решается умереть, является стремление принести ему благо, поскольку благополучие человека – это главная ценность в контексте моральной проблематики эвтаназии. Тем не менее вопрос о том, насколько обоснованным является утверждение, что смерть для некоего человека может быть благом, давно является предметом глубоких философских размышлений. Сторонники этого мнения убеждены в том, что смерть является предпочтительной в случае, когда последующая жизнь не имеет для человека положительной ценности.{{1}} При этом сторонники идеи неприкосновенности человеческой жизни отрицают тот факт, что иногда смерть может быть более предпочтительной, чем жизнь.{{2}} Одна из версий данной теории, опирающаяся на идеи Канта, была предложена Веллеманом.{{3}} Он считает, что благополучие человека может иметь значение только в тех случаях, когда оно представляет собой истинную ценность, и поэтому недопустимо попирать рациональную природу человека (источник подлинной ценности) ради благополучия самого по себе. Соответственно, он утверждает, что недопустимо помогать умереть человеку, полагающего, что смерть является для него предпочтительной, и осознанно просящего помочь ему умереть. Единственное исключение составляет случай, когда жизнь человека настолько пришла в упадок, что ее рациональная природа оказывается под сомнением, пусть даже он и полагает, что человек в данной ситуации едва ли сохранит достаточную ясность ума, чтобы попросить помочь ему умереть. Данная позиция несовместима с прочно установившимся правом пациента, способного на осознанно решение, отказаться от продлевающего жизнь медицинского лечения. По крайней мере, при отказе от дальнейшего лечения человек осознает, что его жизнь больше не представляет для него ценности.{{4}}
Поскольку мы рассматриваем добровольную эвтаназию, то есть те виды эвтаназии, где человек, находясь в здравом уме, добровольно и продолжительное время высказывает просьбу помочь ему умереть (или, в более широком смысле, когда уполномоченное лицо принимает от имени более не способного на осознанный выбор человека то решение, которые бы тот принял сам, если бы сохранил рассудок). Второй ключевой фактор – способность человека, просящего о смерти, совершать осознанный выбор. У нас будет случай упомянуть и недобровольную эвтаназию – случаи эвтаназии, когда она применяется в отношении человека, который более не способен выразить желание эвтаназии и не выражал подобное желание ранее – но только после того, как мы рассмотрим утверждение, что допущение добровольной эвтаназии может вывести нас на скользкую дорожку согласия с недобровольной эвтаназией. Мы не будем здесь рассматривать случай недобровольной эвтаназии, где смерть причиняется находящемуся в здравом уме человеку несмотря на ясно высказанное нежелание совершать эвтаназию, не говоря уже о том, что, сколь бы ни был благороден мотив принимающего такое решение лица, такое причинение смерти считается и должно считаться нарушением закона.
Дискуссии об этической и правовой стороне эвтаназии развернулись по большей части во второй половине ХХ века и в начале XXI. Разумеется, древние греки и римляне не считали, что жизнь человека следует сохранять любой ценой, и поэтому были вполне терпимы к самоубийствам в ситуациях, когда умирающему уже нельзя было принести облегчение, или, в случае стоицизма и эпикуреизма, в ситуациях, когда человек больше не заботился о своей жизни. В XVI веке Томас Мор, описывая утопическое общество, предусматривал, что в нем будут помогать умереть тем, чья жизнь стала обременительной в результате «мучительной и длительной боли». Но лишь в последние несколько веков мы наблюдаем согласованные усилия, направленные на обеспечение правовых оснований для добровольной эвтаназии. До недавнего времени попытки добиться ее легализации терпели крах (хотя оказание помощи при самоубийстве, включая, среди прочих, ассистированное врачом самоубийство, легализовано в Швейцарии уже много лет). Однако ситуация резко изменилась в 70-е и 80-е годы прошлого века из-за серии судебных дел в Нидерландах, результатом которых стало соглашение между судебными органами и органами здравоохранения о гарантии того, что ни один врач не будет преследоваться в судебном порядке за то, что он помог умереть пациенту, при условии строгого соответствия определенным предписания.{{5}} Если говорить кратко, эти предписания были составлены для того, чтобы позволить врачам проводить добровольную эвтаназию в случаях, когда находящийся в здравом уме пациент высказывает добровольную и осознанную просьбу помочь ему умереть, когда его страдания невыносимы, когда отсутствует всякая возможность облегчить их так, чтобы пациент дал на это свое согласие, и когда суждения врача о диагнозе пациента и прогнозе на его выздоровление были подтверждены в ходе консультации с другим врачом. В 1990-е годы первое законодательное одобрение добровольной эвтаназии было достигнуто принятием парламентом Северной территории Австралии соответствующего закона, который разрешал врачам осуществлять добровольную эвтаназию. За обнародованием закона в 1996-м году последовала серия юридических претензий со стороны противников добровольной эвтаназии. В 1997-м году в ответ на эти претензии Парламент Австралии отменил этот закон и запретил Австралийским территориям (Австралийской столичной территории и Северной территории) принимать законы, разрешающие эвтаназию. В Орегоне (США) ассистированный врачом суицид был легализован в 1997-м году после референдума, где большинство поддержало предложенный законопроект. Позже в этом же году Верховный Суд США постановил, что конституционное право, которое бы допускало ассистированный врачом суицид, отсутствует. Однако Верховный Суд не запретил штатам самостоятельно разрешать ассистированное врачом самоубийство (так что закон Орегона остался в силе). С этого момента в Орегоне этим законом успешно воспользовалось значительное количество человек. Тот же закон был принят в Вашингтоне в 2009-м году и в Вермонте в 2013-м году. В результате судебных решений в штате Монтана в 2008-м и 2009-м годах было установлено, что штат не может запретить ассистированное врачом самоубийство, однако никакого закона, который бы помещал эвтаназию в правовое поле, принято не было. Подобный закон был принят в Колумбии в конце 1990-х годов Конституционном судом, где большинство проголосовало в пользу легализации ассистированного врачом самоубийства. В ноябре 2000-го года в Нидерландах был принят закон, разрешающий добровольную эвтаназию. Законопроект прошел все необходимые этапы в начале 2001-го года. Бельгийский парламент принял подобный закон в мае 2002-го года. Этому примеру последовал Люксембург в 2009-м году.{{6}}
Кратко описав исторический контекст споров об эвтаназии, мы перейдем к обсуждению тех условий, которым, согласно сторонникам легализации добровольной эвтаназии, процедура эвтаназии должна соответствовать. Установление этих условий послужит основой для анализа этических споров об эвтаназии, который, в свою очередь, позволит нам определить, имеет ли сопротивление легализации добровольной эвтаназии (и ассистированного врачом самоубийства) какие-либо моральные основания. Далее мы выявим положительные моральные основания, служащие опорой для легализации добровольной эвтаназии. Затем мы рассмотрим самые существенные моральные возражения, которые выдвигают противники добровольной эвтаназии.
Пять условий, которым должны соответствовать те, кто претендует на легальную добровольную эвтаназию
Сторонники добровольной эвтаназии обычно утверждают, что если человек:
- а. страдает смертельным заболеванием;
- б. не имеет возможности воспользоваться открытием новых средств от своей болезни в течение оставшегося у него, согласно прогнозам, времени;
- в. из-за своей болезни либо страдает от нестерпимой боли, либо ведет невыносимо обременительную жизнь (например, из-за болезни нуждается в таком лечении, которое ставит его в неприемлемую зависимость от других людей или от технологических средств жизнеобеспечения);
- г. продолжительное время изъявляет добровольное и осознанное желание умереть (или если перед утратой способности принимать осознанное решение он выражал желание умереть путем ассистированного самоубийства в случае, если удовлетворены три предыдущих условия); и
- д. неспособен завершить свою жизнь без посторонней помощи,
то ему должна быть предоставлена юридическая и медицинская помощь, обеспечивающая возможность уйти из жизни или получить доступ к ассистированному самоубийству.
Необходимо признать, что данные условия носят довольно ограничительный характер, и даже более ограничительный, чем, по мнению некоторых, следует. В частности, первое условие ограничивает доступ к добровольной эвтаназии до круга смертельно больных. Хотя это высказывание не лишено некоей двусмысленности, для наших текущих целей можно согласиться, что подобные условия исключают жертв несчастных случаев, ставших квадроплегиками (страдающими от паралича рук и ног – прим. пер.), жертв болезни двигательного нейрона и тех, кто страдает различными формами деменции, включая болезнь Альцгеймера, не говоря уже о тех, кто испытывает «экзистенциальные страдания». Авторы, считающие, что подобные случаи демонстрируют чересчур ограничительный характер первого условия,{{7}} тем не менее, возможно, согласятся, что включение страдающих от перечисленных недугов в число кандидатов на добровольную эвтаназию значительно усложнит процесс получения необходимой поддержки для легализации добровольной эвтаназии во многих юрисдикциях (следовательно, значительно усложнит получение помощи тем смертельно больным, которые желают умереть). При этом они уверены, что эвтаназию необходимо разрешить также и тем, кто считает, что их жизнь не достойна продолжения, а не только смертельно больным. Далее, пятое условие также ограничивает доступ к добровольной эвтаназии: оно исключает тех, кто способен самостоятельно завершить свою жизнь, и, следовательно, те, кто хотел бы отговорить смертельно больных пациентов от попытки самоубийства, считают данное условие неправомерно ограничительным. При этом есть и те, кто считает данное условие слишком ограничительным по той причине, что пациенты, находящиеся в здравом уме, всегда могут отказаться от питания и гидрации. (Хотя это и верно, многие умирающие пациенты, находящиеся в здравом уме, все же хотят получить возможность легального ассистированного врачом самоубийства, нежели чем полагаться на отказ от питания или гидратации, чтобы самим выбрать время своей смерти и избежать ненужного затягивания процесса умирания.)
Второе условие попросту призвано отобразить тот факт, что, как правило, у нас есть возможность определить, что болезнь человека действительно не поддается лечению. Гоняющиеся за сенсациями журналисты вполне могут рекламировать так называемые «чудесные» средства исцеления, но путь к масштабным открытиям в области медицины, как правило, требует долгих усилий. Если на свете и есть чудеса, которые творит Бог, это было бы совсем другое дело, но по меньшей мере очевидно, что отнюдь не каждый человек будет таким образом спасен от смерти.
Третье условие признает то, от чего отказываются многие противники легализации добровольной эвтаназии, а именно тот факт, что люди просят о смерти не только потому, что хотят избавиться от боли. В Нидерландах, например, боль считается менее значительной причиной просить помочь умереть по сравнению с иными формами страдания, включая фрустрацию из-за утраты самостоятельности. Пациенты, страдающие от различных неизлечимых заболеваний, могут облегчить боль, но при этом страдать от побочных эффектов, делающих их жизнь невыносимой. Некоторым не приходится бороться с болью, но, вместо этого, они неспособны поддерживать жизнь без систем жизнеобеспечения, которые значительно снижают качество жизни (например, в случае болезни двигательного нейрона).
Последнее предварительное положение, которое стоит упомянуть, касается четвертого условия: оно требует, чтобы решение умереть было не только добровольным и осознанным, но и устойчивым на протяжении времени. Это решение требует обсуждения и времени на размышление, поэтому его нельзя принимать одномоментно. Как и в случае с другими важными решениями, здесь по умолчанию подразумевается, что здравомыслящие взрослые люди принимают их добровольно, если только не присутствует некий фактор, способный отменить силу этого решения.{{8}} Обязанность доказывать, что принимавший данное решение больной принимал его недобровольно и что в действительно он был неспособен его принять, возлагается на тех, кто не соглашается с принятым решением. Нет необходимости отрицать тот факт, что иногда это вполне удается доказать (например, когда выясняется, что человек находился в состоянии клинической депрессии). Бремя доказательства ложится на того, кто утверждает, что нормальный взрослый человек, совершающий выбор, в действительности неспособен к принятию решения.{{9}}
Моральные доводы в поддержку добровольной эвтаназии
Один из главных этических аргументов в поддержку добровольной эвтаназии заключается в том, что уважение к человеку требует уважения к его автономным решениям, пока эти решения не приносят вред другим людям. Уважение к самостоятельным решениям людей непосредственно связано с требованием, чтобы это решение было осознанным, поскольку автономия предполагает осознанность.{{10}} Люди заинтересованы в том, чтобы принимать важные жизненные решения в соответствии с собственным представлением о том, как они хотят жить. При наличии автономии, или самоопределения, люди берут ответственность за свою жизнь. Таким образом, решение о способе и времени смерти для многих входит в понятие ответственности за свою жизнь. Многие обеспокоены тем, каким будет последний этап их жизни, не просто из-за страха, что умирание принесет им большие страдания, но также из-за желания сохранить собственное достоинство и, по мере возможности, контроль над жизнью в данный период. Второе утверждение в поддержку добровольной эвтаназии уже было упомянуто в начале данной статьи, а именно утверждение о важности содействовать благополучию человека. Когда человек страдает от нестерпимой боли или ведет неприемлемо обременительную жизнь (см. третье условие выше), и, находясь в здравом уме, просит о медицинском ассистировании собственной смерти, то, возможно, самый лучший способ содействия его благополучию состоял бы в том, чтобы предоставить ему такое ассистирование. В данном случае основные ценности, обосновывающие добровольную эвтаназию, то есть самостоятельность и благополучие человека, объединяются друг с другом.{{11}}
Многие полагают, что не существует единственного, объективно верного ответа на вопрос, когда именно жизнь становится бременем и, следовательно, становится нежеланной. Если они правы, то это обстоятельство попросту указывает на значимость тех, кто способен самостоятельно решить, сохраняет ли их жизнь достаточно качества и достоинства для того, чтобы продолжать ее поддерживать. Другие полагают, что люди ошибаются насчет того, достойна ли их жизнь продолжения.{{12}} Согласно точки зрения тех, кто выдвигает пять перечисленных выше условий, они предназначены, кроме всего прочего [inter alia], для защиты от подобных ошибок. Однако следует добавить, что, если медицинский персонал полагает, что тот, кто считает, будто он соответствует всем названным условиям, заблуждается по поводу того, стоит ли ему продолжать свою жизнь, то, вполне вероятно, этот медицинский персонал откажется помогать ему уйти из жизни. (Представленные ниже доказательства демонстрируют, что подобные случаи часто происходят в тех юрисдикциях, где ассистированная врачом смерть имеет легальный статус). Пока пациента не переведут к другому медицинскому персоналу, который примет его доводы, он будет вынужден полагаться лишь на собственные методы (например, отказ от питания и гидрации).
Тем не менее при прочих равных условиях, пока смертельно больной пациент осознает происходящее, его собственное мнение по поводу того, стоит ли ему продолжать жизнь, следует считать наиболее весомым основанием при принятии решения о прекращении жизни независимо от того, находится ли человек в плохом или ослабленном состоянии. Идея о том, что автономия должна считаться более весомым основанием, нежели благополучие, не должна нас удивлять, поскольку ровно то же самое происходит в случае, когда пациент, находящийся в сознательном состоянии, отказывается от поддерживающего жизнь лечения.
Представим, в целях обоснования аргумента, что мы соглашаемся, что нам следует уважать осознанную просьбу человека об ассистированной врачом смерти (например, для того, чтобы помочь ему осуществить автономное решение о легкой смерти). Можно подумать, что в таком случае возникнут некие другие моральные проблемы, отличные от тех, что возникают в связи с осознанным отказом от медицинской помощи. Наконец, хотя пациенты, находящиеся в осознанном состоянии, имеют право отказаться от каких бы то ни было видов медицинской помощи, у них нет права настаивать на назначении лечения, которое не принесет пользу или не предоставляется в связи с тем, что оно недоступно. Тем не менее, несмотря на данные различия, требование к медицинскому персоналу облегчать по мере возможности страдания пациента, остается в силе. Соответствующим образом, когда умирающий пациент просит помочь ему уйти из жизни, чтобы избежать ненужных страданий, само собой разумеется, что медицинский персонал имеет моральное право выполнить его просьбу, то есть подобное действие было бы морально допустимо. Причина того, почему выполнение этой просьбы скорее морально допустимо, а не морально обязательно, будет раскрыта в следующем параграфе.{{13}} Несмотря на данный ответ, по крайней мере некоторые спросят, почему медицинская помощь в уходе из жизни должна быть ограничена первыми тремя условиями, обозначенными выше во втором разделе. Если осознанные просьбы людей об ассистированной врачом смерти следует уважать, то зачем тогда вообще ограничивать доступ к смерти при помощи врача? Почему бы, например, нам не признать, что те, кто страдают от депрессии или некоторых форм деменции, имеют право на подобную смерть? Сторонники ассистированной врачом смерти придерживаются мнения, что существует как минимум две причины для ограничения доступа к ней для тех, кто соответствует условиям, обозначенным выше. Во-первых, они заявляют, что для такого ограничения имеются политические основания, а именно: поскольку легализация ассистированной врачом смерти для тех, кто компетентен для принятия подобного решения, оспаривается, то наибольшую надежду на ее легализацию дает апелляция к тем формам страдания, которые вероятнее всего подтолкнут реформы законодательства. Вот почему некоторые сторонники ассистированной врачом смерти даже отрицают, что люди, страдающие от таких болезней, как синдром «запертого человека», болезнь двигательного нейрона и рассеянный склероз, имеют право на ассистированную врачом смерть, поскольку, строго говоря, они не являются неизлечимо больными. Во-вторых, подобным образом сторонники легализации ассистированной врачом смерти проявляют осторожность, когда выступают за предоставление права на нее тем, кто страдает, например, клинической депрессией и деменцией, поскольку они не только не являются смертельно больными, но и их способность принять сознательное решение находится под сомнением. Ограничение доступа к ассистированной врачом смерти до того круга лиц, чьи страдания с наименьшей вероятностью могут быть поставлены под сомнения, избегает ненужных споров. Некоторые критики ограничительного подхода{{14}} занимают более жесткую позицию и заявляют, что для того, чтобы получить право на ассистированную врачом смерть, не обязательно страдать от каких-либо заболеваний; достаточно и того, что человек «устал от жизни». Только в двух странах, где смерть с медицинской помощью легализована уже несколько десятилетий (Швейцария и Нидерланды), эта идея рассматривалась всерьез. Что бы ни там ни происходило, те, кто желает легализовать медицински ассистированную смерть в других юрисдикциях, похоже, утверждают, что такую помощь следует предоставлять лишь опираясь на медицинские показатели (а не «усталость от жизни»), и что ее следует огранить до круга тех, кто соответствует условиям а-в, как подчеркивалось ранее во втором параграфе.
Осталось еще кое-что, что следует прокомментировать. Это касается того пункта, которого мы лишь слегка коснулись в предыдущем параграфе, но он также связан с только что высказанным замечанием, а именно с утверждением о важности профессиональной автономии всякого медицинского персонала, к которому обратились с просьбой помочь уйти из жизни. Ценность (или, как многие бы предпочли это назвать, право) автономии не позволяет пациенту принуждать медицинский персонал действовать в противоречии со его моральными и профессиональными ценностями. Следовательно, легализацию добровольной эвтаназии необходимо проводить таким образом, чтобы сохранить уважение к профессиональной автономии врачей. Точно также, если взгляды врача на его моральные и профессиональные обязательства не совпадают с осознанной просьбой пациента об эвтаназии, следует, где это возможно, предусмотреть передачу пациента другому врачу, у которого не возникает подобных конфликтов. Учитывая, что в настоящее время сторонники мнения, что морально-этические возражения со стороны врачей не следует принимать в расчет, получают очень мало поддержки среди медицинских работников, и передача пациентов другому персоналу остается самым эффективным средством решения подобных разногласий.
Противники добровольной эвтаназии различными способами отвергают очень простые и понятные моральные доводы в поддержку ее легализации.{{15}} Некоторые контраргументы сосредоточены лишь на вопросе о том, оправдывают ли эти моральные доводы легализацию добровольной эвтаназии, при этом другие сосредоточены на попытках пошатнуть эти моральные доводы сами по себе. Ниже мы рассмотрим пять самых важных контраргументов.{{16}}
Пять возражений против моральной допустимости добровольной эвтаназии
1-е возражение
Иногда говорят{{17}}, что на сегодняшний день страдающих от нестерпимой или невыносимой боли не обязательно ожидает скорая смерть, поскольку современные средства паллиативной помощи постепенно становятся все более эффективными и уход в хосписе становится все более доступным. Следовательно, многие убеждены, что в добровольной эвтаназии нет необходимости.
Однако данное утверждение имеет несколько недостатков. Во-первых, ни высококачественная паллиативная помощь, ни уход за смертельно больными не является панацеей. Получение лучшей паллиативной помощи сопряжено с многочисленными испытаниями и ошибками, сопровождается последующими страданиями, и даже самая лучшая помощь может оказаться неспособной облегчить все боли и страдания. И, что наиболее важно, высокоэффективная паллиативная помощь связана с такими побочными явлениями, как тошнота, недержание, нарушение ориентации вследствие постоянной сонливости и проч. Часто возможности паллиативной помощи улучшить состояние умирающего значительно преувеличиваются. Это доказывают исследования эффекта длительного применения наркосодержащих обезболивающих препаратов, например, на основе морфия. Многие опытные специалисты в сфере паллиативной помощи заявляют, что она не обеспечивает каждому пациенту легкую смерть. Во-вторых, даже если и следует одобрить оказываемую в хосписе помощь, мы не должны забывать, что данные услуги доступны лишь небольшому количеству смертельно больных и только на последних стадиях болезни (обычно речь идет лишь о нескольких неделях). Несмотря на то, что лишь относительно малое число умирающих получают доступ к подобным услугам, следует обратить внимание на то обстоятельство, что, например, в Орегоне высокая доля тех, кто хотели совершить ассистированное врачом самоубийство, получали помощь в хосписе. В-третьих, что наиболее важно, не каждый желает воспользоваться паллиативной помощью или уходом в хосписе. Те, кто предпочитают умереть на своих условиях и в выбранное время, не считают такую возможность привлекательной. Как уже было указано, основная причина недовольства многих умирающих пациентов заключается в невозможности осуществить их автономные желания. В-четвертых, как опять же мы упомянули ранее, страдания, которые заставляют желать смерти, не всегда напрямую связаны с болью, вызванной болезнью. Для некоторых невыносимой считается жизнь в вынужденной зависимости от других людей или технических средств. Для таких пациентов эффективное снижение боли не является самой значимой целью.{{18}}
2-е возражение
Второе, схожее возражение против моральной и правовой допустимости добровольной эвтаназии основывается на утверждении, что мы никогда не сможем получить достаточные доказательства того, что просьба умирающего человека помочь ему умереть была осознанной, устойчивой и действительно добровольной.
Разумеется, это правда, что просьба о смерти может не отражать устойчивое и длительное желание умереть (например, когда попытка самоубийства отражает лишь временное отчаяние). Вот почему сторонники добровольной эвтаназии утверждают, что для того, чтобы позволить человеку совершить эвтаназию, следует подождать некоторое время, чтобы он смог все спокойно обдумать, то есть мы должны убедиться, что его желание является вполне устойчивым. Поэтому утверждение, что мы никогда не сможем полностью удостовериться в том, что просьба о смерти отражает осознанное решение, является чересчур сильным. Если человек, способный на осознанное решение, регулярно обсуждает с окружающими возможность эвтаназии в разное время и демонстрирует твердую решимость, или размышляет об этом на протяжении долгого времени и остается непреклонен в своем решении, его желание умереть несомненно следует считать устойчивым и длительным.
Но может возникнуть вопрос: «Что, если человек измучен болью или его сознание затуманено из-за мер, предпринятых для облегчения его боли, и, следовательно, не способен здраво и рационально рассуждать о выборе?». Следует признать, что в данных обстоятельствах человек, желающий умереть, физически не может высказать осознанное, устойчивое и действительно добровольное желание умереть. Однако есть по меньшей мере два важных пункта, которые необходимо принять во внимание в данных обстоятельствах. Во-первых, мы не можем принимать этих пациентов за всех смертельно больных, поэтому, если мы признаем, что эти люди неспособны согласиться на добровольную эвтаназию, это не доказывает, что совершенно никто не может добровольно просить помочь ему умереть. Во-вторых, хотя бы в некоторых странах есть возможность заранее (перед потерей способности высказывать осознанное, устойчивое и добровольное согласие) обозначить свое желание о дальнейших действиях медицинского персонала при условии смертельной болезни, нестерпимой боли или неприемлемой потери контроля над жизнью.{{19}} Заблаговременное заявление тяжело больного пациента о том, какие формы лечения и ухода он хотел бы получить («living wills» или «advance directives»), являются законными инструментами для выражения своих пожеланий в ситуации, когда он еще способен высказать осознанное, устойчивое и добровольное согласие, включая желание о помощи в смерти. Поскольку такие заявления можно легко аннулировать в случае изменения решения (как и любые другие гражданские волеизъявления), их следует уважать как доказательство до конца обдуманного убеждения.{{20}}
Хотя, возможно, основной пункт данного возражения заключается в вопросе о том, возможно ли когда бы то ни было высказать осознанное, устойчивое и добровольное решение о том, что умереть предпочтительнее, чем продолжать страдать от болезни, перед наступлением этой болезни.{{21}} Если в данном возражении речь идет именно об этом, то оно, несомненно, оказывается слишком патерналистским, чтобы его можно было принять. Почему человек не может располагать достаточным количеством индуктивных доказательств (например, основанных на опыте смерти друзей или членов семьи) для принятия самостоятельного решения без того, чтобы непременно иметь опыт подобных страданий, и действовать соответствующим образом?
3-е возражение
Согласно интерпретации традиционного «принципа двойного эффекта», допустимо действовать способом, который, предположительно, приведет к негативным последствиям, только при следующих условиях:
а. негативные последствия будут побочным эффектом (или косвенным) результата действия, который непосредственно был задуман;
б. действие, направленное на некую непосредственную цель, само по себе является хорошим с точки зрения морали или, по меньшей мере, нейтральным;
в. положительный эффект не достигается с помощью дурного, иными словами, дурное не должно быть средством достижения хорошего;
г. дурное следствие не должно быть настолько тяжким, чтобы перевешивать хорошее.
Согласно принципу двойного эффекта, допустимо, например, облегчить боль (положительный эффект) при помощи наркосодержащих средств, например, морфия, но недопустимо назначать наркотик с прямым намерением прервать жизнь пациента (негативный эффект). Данное утверждение следует применять независимо от того, используется ли данное медицинское средство по просьбе пациента. В этой статье мы не можем всесторонне рассмотреть принцип двойного эффекта, поэтому подробнее см. статью принцип двойного эффекта. Однако необходимо обозначить важные критические возражения относительно применения этого принципа, имеющие непосредственное отношение к проблеме добровольной эвтаназии.
При наиболее вероятном прочтении можно увидеть, что принцип двойного эффекта касается допустимости добровольной эвтаназии только в том случае, когда смерть человека является для него чем-то дурным или, другими словами, приносит ему вред. Иногда «вред» воспринимается просто как действие, ущемляющее интересы человека, неважно, согласен ли он на него или нет. В ином контексте данный термин понимается более строго, как неправомерно нанесенный ущерб. Как бы мы ни понимали вред, вполне можно привести примеры, где смерть человека не причиняет ему вред, поскольку воспринимается как облегчение в сравнении той жизнью, на которую он обречен. Соответствующим образом, в этих случаях принцип двойного эффекта не имеет ничего общего с дискуссией о легализации добровольной эвтаназии.{{22}}
4-е возражение
Существует распространенное убеждение, что пассивная (добровольная) эвтаназия, то есть эвтаназия, где врачи приостанавливают работу средств поддержания жизни пациента по его осознанной просьбе, этически допустима. Причина того, почему пассивная (добровольная) эвтаназия считается этически допустимой, состоит в том, что в данной ситуации врачи просто не предпринимают никаких шагов для сохранения или продления жизни пациента (то есть ему попросту разрешается умереть). Например, так происходит, когда пациент просит остановить работу средств жизнеобеспечения на основании информации о том, что они не могут помочь ему выздороветь. С другой стороны, активная (добровольная) эвтаназия считается морально недопустимой, поскольку она требует не заслуживающего оправдания намеренного акта убийства с целью удовлетворить просьбу пациента.{{23}}
Несмотря на свою популярность и широкую распространенность, различие между пассивной и активной эвтаназией не является вполне ясным и не может помочь нам в разрешении моральных вопросов.{{24}} Описываем ли мы некое поведение как действие или как несовершение действия (различение, которое лежит в основании предполагаемого различия между активной от пассивной эвтаназии и различия между убийством и допущением смерти), данный вопрос относится скорее к прагматике действия, чем к чему-то такому, что имеет большую моральную значимость. Рассмотрим, например, практику (когда-то распространенную в больницах) намеренно медленно приходить в палату в ответ на просьбу о помощи пациента, которому приписали статус «не подлежит выздоровлению». Или вспомним практику выдергивать из розетки штепсель аппарата искусственной вентиляции лёгких или не заменять емкость с кислородом, когда он заканчивается. Как расценивать такие поступки: как действие или несовершение действия? Если ответ основывается лишь на прагматических соображениях, то предполагаемое различие между пассивной и активной эвтаназией сохранить будет нелегко.
Даже если предположить, что различие между действием и несовершением действия, а вместе с тем и различие между убийством и допущением смерти, можно удовлетворительным образом прояснить, остается вопрос, имеет ли это различие моральное значение в каждом конкретном случае. Рассмотрим, например, ситуацию, когда пациент, страдающий от болезни двигательного нейрона и полностью зависящий от аппарата искусственной вентиляции легких, считает свое нестерпимым и осознанно и настойчиво просит отключить его от респиратора, чтобы он мог умереть. Даже католическая церковь недавно выразила готовность согласиться с тем, что в подобных обстоятельствах отключение аппарата искусственной вентиляции легких было бы допустимо. Несомненно, причина состоит в том, что католическая церковь считает, что в такой ситуации пациенту просто позволяют умереть. Даже если в целях дискуссии мы согласимся, что подобная смерть является примером допущения смерти, данное утверждение не доказывает, что с моральной точки зрения было бы хуже, если бы пациента убили по его просьбе (активная добровольная эвтаназия), нежели чем если бы ему позволили умереть (пассивная добровольная эвтаназия). Действительно, многие сторонники добровольной смерти с медицинской помощью считают, что, поскольку в данных обстоятельствах смерть является чем-то благотворным, активное причинение смерти оказывается более приемлемо с точки зрения морали, чем допущение смерти (поскольку с помощью активных действий смерть наступает быстрее).
Однако противники добровольной эвтаназии утверждают, что различие между активной и пассивной эвтаназией следует искать в намерении действующего: если жизнь человека прервали намерено, это означает, что его убили. Если же речь идет о прекращении активного лечения, то считается, что смерть произошла по причине болезни. Многие врачи сказали бы, что в данных обстоятельствах намерение прекратить поддержание жизни пациента есть проявление уважения к желанию пациента. Это выглядит убедительно в тех случаях, когда пациент осознано просит о прекращении активного лечения (или это делает доверенное лицо пациента). Но зачастую это не кажется убедительным. Во многих случаях правдоподобнее всего было бы говорить, что намерение врача, отказывающегося от мер по поддержанию жизни пациента, состоит в том, чтобы прервать жизнь пациента. Рассмотрим практику паллиативной терапии, назначаемую после того, как пациент принимает решение отказаться от активного лечения. Предположим, что за этим следует прекращение питания и гидрации. В данных случаях поведение врача можно объяснить намерением прервать жизнь пациента. В чем еще может состоять смысл такого действия, его цель и желаемый результат, как не в этом?{{25}} Нет смысла утверждать, что намерением такого действия является облегчение состояния пациента или забота о его благополучии. Также неверно было бы утверждать, что пациента убивает именно его болезнь. В данном случае пациента убивает действие, состоящее в прекращении кормления. Таким же образом можно описать множество случаев, когда врачи отказываются от мер по поддержанию жизни пациента. Иными словами, у нас нет веской причины полагать, что пассивная добровольная эвтаназия является морально допустимой, тогда как активная добровольная эвтаназия никогда таковой стать не может.
Но пойдем дальше. Лечение пациента дозами морфия, превышающими необходимый объем для облегчения боли, или отключение страдающего болезнью двигательного нейрона пациента от аппарата искусственной вентиляции легких выглядит как намеренное причинение смерти. Несомненно, как мы признали ранее, существуют обстоятельства, когда врачи могут правдиво сказать, что совершаемые ими действиями или несовершение действий приведут к смерти их пациентов, даже если смерть пациентов не входила в их намерения. Так, например, если пациент отказывается от продлевающего жизнь медицинского лечения, поскольку считает его бесполезным, было бы разумно сказать, что намерение врача, выполняющего эту просьбу, заключается просто в следовании (уважении) желанию пациента. Тем не менее, как мы уже видели, существуют и другие обстоятельства, при которых было бы довольно неестественно утверждать, как это продолжают делать некоторые врачи, что у врачей не было намерения причинять смерть своему пациенту.
Эти соображения могли бы решить все проблемы, однако есть те, кто утверждают, что убийство в контексте медицины никогда не может быть морально оправдано. Это утверждение лежит в основании дискуссии по поводу четвертого возражения. Но данное утверждение открыто для возражений, и подобные возражения были высказаны, например, Рейчелсом{{26}}, Кухсом{{27}} и МакМаханом.{{28}} Одна из причин этих возражений состоит в том, что существуют случаи, когда убийство человека, способного осознанно принимать решения и просящего о смерти, является более предпочтительным с точки зрения морали, чем допущение смерти. А именно в случае, когда допущение смерти лишь продлевает его страдания вопреки его желаниям. Далее, несмотря на давнюю правовую теорию, утверждающую, что никто не имеет права соглашаться на собственное убийство (на чем мы остановимся ниже), утверждение о том, что убитый человек самостоятельно принял решение о смерти и попросил о соответствующей помощи, несомненно, релевантно для оправдания убийства.
5-е возражение
Иногда считается, что, если общество допустит легализацию добровольной эвтаназии, мы ступим на скользкую дорожку, которая приведет нас к одобрению и других форм эвтаназии, включая недобровольную. Хотя некогда утверждение о том, что именно так и происходило в Гитлеровской Германии, стало общим местом, в последние десятилетия стали все чаще утверждать, что опыт легализованной эвтаназии в Нидерландах подтвердил, что этот путь и вправду опасен. Аргументы о «скользкой дорожке» весьма разнообразны. Один (но не единственный) способ их различения заключался в том, чтобы выделить логическую, психологическую и «произвольную» линию аргументации. Общая черта всех этих различных форм аргументации заключается в утверждении, что, как только мы сделаем первый шаг по этой сколькой дорожке, за ним неизбежно последуют остальные, будь то ввиду логических или психологических причин, или желания избежать произвольного установления границ между различными действиями человека.{{29}}
Для начала следует с теоретической точки зрения рассмотреть вопрос о том, обладают ли эти аргументы достаточной силой, чтобы заставить сторонников легализации добровольной эвтаназии забеспокоиться. Далее нам придется прокомментировать сомнительный эмпирический аргумент, указывающий на опыт Гитлеровской Германии и легализованной эвтаназии в Нидерландах, и утверждающий, что легализация добровольной эвтаназии выведет нас на скользкую дорожку.
Нет ничего нелогичного в том, чтобы поддерживать добровольную эвтаназию и настаивать на моральной неприемлемости недобровольной эвтаназии. Некоторые сторонники добровольной эвтаназии действительно хотят поддержать недобровольную эвтаназию, например, для тех, кто долгое время находятся в вегетативном состоянии и никогда ранее не высказывали просьбу помочь им уйти из жизни, или для больных младенцев, не имеющих шансов на выздоровление.{{30}} Другие уверены, что для проведения эвтаназии строго необходимо согласие пациента. Разница здесь состоит не в логической проницательности сторонников эвтаназии, а в различии их ценностей. Так, например, те, кто настаивают на необходимости уважать осознанную просьбу пациента об ассистированном врачом суициде, обычно убеждены, что самостоятельный выбор человека следует считать главным доводом при принятии решения о смерти. Другие же сторонники эвтаназии утверждают, что интересы человека должны обладать первостепенным значением, поэтому они склонны верить, что в случаях, которые мы обсуждали выше, решение о недобровольной эвтаназии могут быть оправданы.
Трудно понять, почему переход от добровольной к недобровольной эвтаназии считается психологически неизбежным. Почему сторонники легализации добровольной эвтаназии, ценящие свободное решение индивида, должны впоследствии с большей легкостью поддержать убийство тех, кто неспособен высказать осознанную просьбу об ассистированной смерти? Что заставляет нас верить, что поддержка добровольной эвтаназии ввиду неких психологических причин приведет нас к поддержке недобровольной эвтаназии?
Наконец, поскольку различие добровольной и недобровольной эвтаназии не произвольно (ведь разница между ними основывается на отчетливых принципах), нет и причины полагать, что только их случайное разделение поможет избежать недобровольной эвтаназии и легализовать добровольную.
Так как насчет Гитлеровской Германии и недавнего опыта легализации эвтаназии в Нидерландах? Первый случай не может считаться примером неизбежного перехода от добровольной эвтаназии к недобровольной. В Германии с 1920-х до 1940-х годов не существовало политики в поддержку добровольной эвтаназии и ее не проводили добровольно.{{31}} Еще до прихода Гитлера к власти практиковалось убийство некоторых людей с ограниченными возможностями, но их убийство никогда не оправдывалось тем, что оно якобы соответствует их интересам. Наоборот, утверждалось, что от их смерти выиграет общество. Последующее возрождение и распространение при Гитлере этой практики на такие группы, как евреи или цыгане, было частью евгенической программы, а не эвтаназии.
С момента публикации Remmelink Report в 1991 году о медицинской практике эвтаназии в Нидерландах часто утверждалось, что голландский опыт показывает нам, что невозможно легализовать добровольную эвтаназию без того, чтобы в результате не открыть путь для недобровольной эвтаназии.{{32}} В период, последовавший после этой публикации, в Нидерландах было проведено четыре национальных исследований эвтаназии. Их результаты были опубликованы в 1995-м, 2001-м, 2005-м и 2010-м году.{{33}} Результаты этих национальных исследований показывали, что какие-либо доказательства, подтверждающие описанные выше опасности, не существуют. Среди открытий, сделанных в рамках данных исследований, следует особо выделить следующее: 60 процентов неизлечимо больных пациентов, получивших медицинскую помощь в смерти, совершили добровольную эвтаназию, как она была описана в данной статье. Из оставшихся 40-ка процентов пациентов большинство к моменту ассистированной врачом смерти были неспособны принять осознанное решение. Можно подумать, что их смерть является примером недобровольной эвтаназии. Однако в действительности было бы неверно рассматривать эти случаи подобным образом. И вот почему. В подавляющем большинстве случаев решение прервать жизнь пациента принималось только после консультации лечащих врачей и близких родственников пациента, поэтому мы может с полным правом считать, что вынесенные суждения заменяют суждение самого пациента. Более того, согласно данным исследованиям, подавляющее большинство этих случаев подпадает под одну из двух распространенных практик, использующихся в странах, где эвтаназия не имеет легального статуса, а именно речь идет о паллиативной терапии умирающих пациентов и о введении больших доз опиодиов для облегчения смерти в ситуации, когда врач знает, что пациент может умереть. В очень небольшом количестве случаев консультации с родственниками не проводились, однако они проводились с другим медицинским персоналом. Исследования подтверждают, что данные примеры лучше всего объясняются тем обстоятельством, что семьи в Нидерландах не обладают законным правом принимать решения за лица, утратившие способность к осознанному выбору. По этим причинам исследователи утверждают, что недобровольная эвтаназия не имеет широкого распространения в Нидерландах.
Тот факт, что лишь очень малое количество голландских врачей подверглось судебному преследованию за действия, несоответствующие установленным процедурам,{{34}} тот факт, что ни один из них не подвергся значительному наказанию и что голландское общество регулярно подтверждает свое одобрение этих установленных процедур, предполагает, вопреки утверждениям некоторых критиков, что легализация добровольной эвтаназии не увеличивает число случаев недобровольной эвтаназии. Ту же картину, что и в Нидерландах, показали исследования применения закона об ассистированном врачом самоубийстве в Орегоне. К сожалению, у исследователей не было достаточно времени, чтобы изучить случаи применения таких законов в других юрисдикциях, где была легализована добровольная эвтаназия или самоубийство с помощью врача. Наконец, некоторые утверждали, что, в действительности, если бы эвтаназия практиковалась нелегально, опасность того, что граница между добровольной и недобровольной эвтаназией станет расплывчатой, существенно бы возросла, поскольку в этом случае процедура эвтаназии утратила прозрачность и ее нельзя было бы контролировать.
Ничто из сказанного выше не отрицает необходимость в обеспечении защиты от потенциального злоупотребления легализованной добровольной эвтаназии. Это особенно важно для защиты тех, кто утратил способность делать осознанный выбор ко времени, когда наступает необходимость принять решение о том, следует ли помочь человеку умереть. Более того, несомненно, что существует возможность того, что реформа какого бы то ни было закона приведет к неожиданным результатам. Однако если аргументы, приведенные выше, в достаточной степени обоснованы (а опыт Нидерландов наряду с более ограниченным опытом штата Орегон является не только лучшим из имеющихся у нас доказательств прочности этих аргументов, но является единственным релевантным доказательством), то это не кажется очень вероятным.
Во многих юрисдикциях устоялась традиция, когда пациентам, находящимся в сознательном состоянии, предоставляется право принимать самостоятельные решения о медицинском лечении, поддерживающем их жизнь. Поэтому они могут отказаться от подобного лечения, даже если отказ равносилен решению прервать собственную жизнь. Было бы справедливо полагать, что фундаментальное основание права принимать решение о поддерживающем жизнь лечении – уважение к личной автономии – имеет прямое отношение к легализации добровольной эвтаназии.{{35}} Следовательно, расширение права на автономию до случаев добровольной эвтаназии не потребует резкого изменения законодательной политики. При этом нет необходимости вводить новые правовые ценности и принципы. Действительно, тот факт, что самоубийство и попытка самоубийства больше не считаются уголовными преступлениями во многих юрисдикциях, говорит о том, что индивидуальная автономия индивида (в близком и схожем контексте) приобретает огромную значимость. Неполная декриминализация ассистированного самоубийства и добровольной эвтаназии объясняется тем, что, как и в случае оправдания убийства, подлинность согласия жертвы установить затруднительно. Но организация подходящих процедур для выражения согласия на добровольную эвтаназию и самоубийство с помощью врача покажется не более сложной, чем организация процедур для выражения осознанного отказа от обременительного или каким-то иным образом нежелательного медицинского лечения. Процедура отказа уже была установлена во многих юрисдикциях, так что, точно также, следует установить и процедуру согласия.
Предположим, что моральные доводы за легализацию добровольной эвтаназии могут показаться более убедительными, чем моральные доводы против нее, и тогда добровольная эвтаназия станет легальной в большем количестве юрисдикций, чем сейчас. Должны ли врачи принимать участие в этой практике? Только лишь врачи должны осуществлять добровольную эвтаназию? На эти вопросы нужно ответить в свете ясного понимания того, чем является медицинский уход. Надлежащая организация медицинского ухода должна обеспечивать благополучие пациента при уважении его индивидуальной автономии. Именно эти родственные ценности должны руководить практиками медицинского ухода, а не сохранение жизни любой ценой без учета желания самого пациента, или сохранение жизни несмотря на то, хочет ли пациент продолжать жизнь в случае, если он решит, что его жизнь больше не является для него благом и утратила всякую ценность. Многие врачи в Нидерландах и, если судить по результатам доступных нам исследований, во многих других либеральных демократиях, полагают, что практика добровольной эвтаназии и ассистированного врачом суицида совместима не только с их профессиональными обязанностями, но также с их пониманием того, чем именно является медицинский уход за умирающими. Поэтому нам не следует законодательно запрещать врачам оказывать профессиональную помощь неизлечимо больным пациентам, которые просят помочь им умереть, поскольку их страдания стали для них невыносимы или поскольку их жизнь больше не является для них ценностью.
Библиография
Beauchamp, T. and A. Davidson, 1979, “The Definition of Euthanasia”, The Journal of Medicine and Philosophy, 4: 294–312.
Biggar, N., 2004, Aiming to Kill: The Ethics of Suicide and Euthanasia, London: Darton, Longman and Todd.
Bradley, B., 2009, Well-Being and Death, Oxford: Clarendon Press.
Brock, D., 1993, “Voluntary Active Euthanasia”, Hastings Center Report, 22 (2): 10–22.
Burleigh, M., 1994, Death and Deliverance: Euthanasia in Germany c. 1900–1945, Cambridge: Cambridge University Press.
Cavanaugh, T., 2006, Double-Effect Reasoning: Doing Good and Avoiding Evil, Oxford: Clarendon Press.
Commission on the Study of Medical Practice Concerning Euthanasia: Medical Decisions Concerning the End of Life, The Hague: SdU, 1991. (This is known as ‘The Remmelink Report’.)
Dworkin, R., 1993, Life's Dominion: An Argument About Abortion, Euthanasia, and Individual Freedom, New York: Random House.
Emanuel, E., 1999, “What Is the Great Benefit of Legalizing Euthanasia or Physician-Assisted Suicide?”, Ethics, 109: 629–642.
Finnis, J., 1995, “A Philosophical Case Against Euthanasia” in J. Keown (ed.), Euthanasia Examined: Ethical, Clinical and Legal Perspectives, Cambridge: Cambridge University Press.
Foley, K. and H. Hendin (eds.), 2002, The Case Against Assisted Suicide: For the Right to End-of-Life Care, Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
Foot, P., 1977, “Euthanasia”, Philosophy and Public Affairs, 6: 85–112.
Frey, R., G. Dworkin and S. Bok, 1998, Euthanasia and Physician-Assisted Suicide, Cambridge: Cambridge University Press.
Ganzini, L., E. Goy and S. Dobscha, 2009, “Oregonians' Reasons for Requesting Physician Aid in Dying”, Archives of Internal Medicine, 169: 489–492.
Gorsuch, N., 2006, The Future of Assisted Suicide and Euthanasia, Princeton, N.J.: Princeton University Press.
Griffiths, J., A. Bood, and H. Weyers, 1998, Euthanasia and Law in the Netherlands, Amsterdam: Amsterdam University Press.
Griffiths, J., H. Weyers, and M. Adams, 2008, Euthanasia and Law in Europe, Oxford: Hart Publishing.
Jackson, E., and J. Keown, 2012, Debating Euthanasia, Oxford: Hart Publishing.
Keown, J., 2002, Euthanasia, ethics and public policy: an argument against legalization, New York: Cambridge University Press.
Kuhse, H., 1987, The Sanctity-of-Life Doctrine in Medicine: A Critique, Oxford: Clarendon Press.
Lewis, P., 2007, Assisted Dying and Legal Change, Oxford: Oxford University Press.
McIntyre, A., 2001, “Doing Away With Double Effect”, Ethics, 111: 219–255.
McMahan, J., 2002, The Ethics of Killing: Problems at the Margins of Life, New York: Oxford University Press.
Onwuteaka-Philipsen, B.D., A. Brinkman-Stoppelenburg, C. Penning, G.J. Jong-Krul, J.J. van Delden and A. van der Heide, 2012, “Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in The Netherlands from 1990-2010: A repeated cross-sectional survey”, The Lancet, 380: 908–915.
Rachels, J., 1986, The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford: Oxford University Press.
Rietjens, J.A.C., P.J. van der Maas, B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.J.M. van Delden, and A. van der Heide, 2009, “Two Decades of Research on Euthanasia from The Netherlands: What Have We Learnt and What Questions Remain? ”, Journal of Bioethical Inquiry, 6: 271–283.
Singer, P. 1994, Rethinking Life and Death: The Collapse of Our Traditional Ethics, Melbourne: Text Publishing.
Stingl, M., (ed.), 2010, The Price of Compassion: Assisted Suicide and Euthanasia, Peterborough: Broadview Press.
Sumner, L.W., 2011, Assisted Death: A Study in Ethics and Law, Oxford: Oxford University Press.
Varelius, J., 2014, “Medical Expertise, Existential Suffering and Ending Life”, Journal of Medical Ethics, 40: 104–107.
Velleman, J.D., 1999 , “A Right of Self-Termination?”, Ethics, 109: 606–628.
Winkler, E., 1995, “Reflections on the State of Current Debate Over Physician-Assisted Suicide and Euthanasia”, Bioethics, 9: 313–326.
Woodward, P., (ed.), 2001, The Doctrine of Double Effect: Philosophers Debate a Controversial Moral Principle, Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press.
Young, R., 2007, Medically Assisted Death, Cambridge: Cambridge University Press.
6696
